Tendinopatia Achillea. Cause, trattamento, prevenzione e ritorno allo sport. Parte II

Diagnosi

La diagnosi di tendinopatia Achillea (TA) è basata sull'anamnesi e sull'esame clinico, la cui priorità è inizialmente quella di stabilire una diagnosi differenziale per escludere le seguenti condizioni:

• Lesione completa del tendine d'Achille in caso di insorgenza acuta e perdita di flessione plantare: Calf-squeeze test/Matles test/Gap palpation test

• Tendinopatia inserzionale (incluso sindrome di Haglund e borsite retrocalcaneare)

• Neuropatia del nervo surale: SLR test modificato

• Impingement posteriore/os trigunum

• Avulsione tendinea

• Paratenonite

• Condizioni reumatologiche sistemiche

Una volta escluse le precedenti condizioni anche in base all'anamnesi, si può procedere alla conferma di TA tramite test come il London Royal Hospital test (Figura 1) (SE= 56%; SP= 86%) ed Arc sign (SE=42%; SP=88%). Tuttavia, in alcuni pazienti come ad esempio runners o in caso di tendinopatia sub-clinica, potrebbe essere necessario utilizzare test più dinamici come lo Hop test (SE=43%; SP=87%) o il single-legged heel raise test (SE=22%; SP=93%). In ogni caso, considerato il moderato valore clinico di un singolo test, potrebbe essere utile un utilizzo di più test per conferma di TA.

Figura 1. Royal London Hospital test (tratto da Longo et al., 2009). Il tendine viene palpato nel punto dolente e successivamente palpato nuovamente in massima flessione plantare (A) e dorsale (B).

Esami radiologici

Nel caso in cui non possa essere stabilita una diagnosi clinica o vi siano dei dubbi sulla possibilità di altre condizioni, esami ecografici o tramite risonanza magnetica possono rivelare alterazioni strutturali tendinee e/o articolari. Tuttavia, sebbene alterazioni strutturali tendinee possano essere causa di dolore, queste sono presenti anche in soggetti asintomatici. Di conseguenza la fonte del dolore potrebbe avere altre cause. Inoltre, in alcuni casi comuni ad esempio una tendinopatia reattiva ovvero in una fase iniziale, i cambiamenti cellulari non sono rilevabili tramite esami convenzionali come ecografia o risonanza magnetica.

Oltre a questi fattori va considerato che i risultati clinici del trattamento sono indipendenti dal risultato della diagnostica per immagini o da cambiamenti rilevati eseguendo eventuali controlli a medio/lungo termine. Ad esempio, potrebbero permanere alterazioni vascolari anche una volta che i sintomi sono completamente aboliti e vi è un pieno recupero. Di conseguenza, esami di diagnostica per immagini non dovrebbero essere usati come fonte primaria per dirigere o modificare il trattamento.

Prognosi

Sebbene la TA abbia un decorso generalmente benigno, il recupero richiede generalmente un lungo periodo di tempo, anche con un trattamento ideale. Infatti, per un miglioramento sostanziale potrebbe essere necessario un periodo di trattamento basato su esercizi specifici quotidiani, della durata di 12 o più settimane. Ad ogni modo la prognosi è generalmente favorevole, con un rientro al precedente livello di attività tra l'80%-93%. Nel caso in cui i sintomi non siano responsivi ad un trattamento basato su prove di efficacia scientifica, dopo 6 mesi potrebbe essere necessario valutare il quadro attraverso diagnostica per immagini e considerare l'opzione chirurgica.

Trattamento

Diviso sulla base delle evidenze di efficacia (da A ad F). Tratto da metanalisi e linee guida del British Journal of Sports Medicine (BJSM) e da Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT).

Nonostante l'attuale incertezza deifinitiva sul tipo di trattamento, tutti i trials e le revisioni sistematiche concordano sul fatto che l'approccio “wait and see”, ovvero attesa, riposo e monitoraggio, non è raccomandabile e dovrebbe essere scoraggiato. Al contrario, è raccomandato continuare l'attività compatibilmente con l'intensità dei sintomi mentre viene effettuato il programma riabilitativo (Evidenza di classe B). Va inoltre premesso che non vi sono evidenze conclusive rispetto alle raccomandazioni sul trattamento e vi sono costantemente nuovi studi per accertare le migliori evidenze

- Esercizio terapeutico (Evidenza di classe A)

L'esercizio attualmente rappresenta il gold standard ovvero lo strumento più efficace ed economico in caso di tendinopatia achillea. La raccomandazione attuale è quella di effettuare un programma di 12 settimane, almeno 3 volte a settimana di esercizi di sollevamento sulle punte con contrazione lenta e controllata con un carico sufficientemente pesante, che può essere il proprio peso corporeo oppure attraverso macchinari, manubri etc. A questo proposito la contrazione in discesa (eccentrica) è quella che sembra dare la migliore stimolazione cellulare tendinea. Rispetto a tipi diversi di contrazione muscolare ed esercizio terapeutico, sono stati sviluppato vari protocolli, e sebbene non sia chiaro quali esercizio e parametri siano ottimali, il protocollo di Alfredson (Alfredson et al, 1998) appare efficace e facilmente eseguibile (Foto 2).

Foto 2. Esempio di esercizio secondo il protocollo di Alfredson (tendinopatia a sinistra). 1. Carico a destra; 2. Spinta con il polpaccio destro; 3. Trasferimento del carico a sinistra; 4. Discesa in eccentrica lenta a sinistra. Nuovo ciclo dalla fase 1.

Tuttavia, è necessario adattare l'esercizio sia alla fase della tendinopatia ma anche al livello funzionale richiesto. Per questo potrebbe quindi essere necessario calibrare selettivamente l'intensità ed il tipo di esercizio, ad esempio partendo inizialmente da una contrazione isometrica a basso carico in caso di una tendinopatia con livelli di dolore molto alti, sino ad arrivare ad esercizi pliometrici ed esplosivi nel caso di atleti.

A questo proposito, il tipo, la quantità e di carico e l'arco di movimento utilizzati nell'esercizio forniranno infatti una stimolazione specifica alla matrice tendinea in grado di modulare la sintesi di collagene e l'attività tenocitica (cellule tendinee). Per questa ragione è inoltre importante considerare sia l'età (capacità di rigenerazione cellulare) ma anche la fase della tendinopatia (reattiva, deteriorativa, degenerativa) nella prescrizione di esercizi e nel tempo di recupero tra le sessioni per permettere la sintesi di nuovo collagene (circa 72h).

Riguardo alla gestione del carico e del tipo di contrazione maggiormente efficace, ad oggi non vi è presente un gold standard. Ad ogni modo, l'obiettivo di tutti gli esercizi rimane sempre quello di aumentare la capacità di carico del tendine. Questo dovrebbe essere effettuato in diversi gradi articolari sia di flessione della caviglia che del ginocchio (foto 3) in modo da sollecitare i diversi muscoli del polpaccio a cui corrispondono fasci tendinei diversi che formano il tendine d'Achille. Per un miglioramento rilevante dei sintomi il protocollo di esercizi dovrebbe essere eseguito quotidianamente per 12 settimane prima di considerare altre opzioni. Il dosaggio minimo per ottenere un miglioramento sembra essere di 2 sessioni a settimana.

Foto 3. Esempio di esercizio secondo il protocollo di Alfredson (tendinopatia a sinistra) a ginocchio flesso per enfasi sul muscolo soleo e capo profondo del tendine d'Achille. Viene rispettato lo stesso ciclo descritto in foto 2.

- Stretching (Evidenza di classe C)

Lo stretching potrebbe essere utile per migliorare i sintomi e migliorare la mobilità in caso di limitazione alla flessione dorsale della caviglia. Essendo un mezzo semplice ed economico può essere consigliato se integrato in un programma riabilitativo che includa esercizio terapeutico.

- Terapia manuale (Evidenza di classe F)

La terapia manuale (Foto 4) potrebbe essere impiegata in associazione all'esercizio per migliorare la mobilità della caviglia e della muscolatura del polpaccio. Inoltre potrebbero essere considerate frizioni del tendine.

Foto 4. Terapia manuale fisioterapica ed osteopatica possono essere utili a velocizzare il recupero, tuttavia dovrebbero essere sempre abbinate ad esercizio

- Terapie fisiche strumentali

In generale le terapie fisiche strumentali hanno evidenze di efficacia conflittuali e dovrebbero comunque essere utilizzate come supporto ad un trattamento basato su esercizi ed un piano di carico meccanico progressivo del tendine .

Onde d'urto. Secondo una recente metanalisi ed uno studio trial con follow-up a 5 anni potrebbero essere efficaci nel migliorare sintomi e funzione. Altre revisioni sistematiche del BJSM e JOSPT hanno consigliato cautela nell'interpretazione dei risultati degli studi ed abbinamento a protocollo di esercizi.

Diatermia resistivo-capacitiva (TECAR). Non sono presenti studi a supporto dell'uso della Tecar terapia nella TA. Di conseguenza vanno interpretati gli studi generali su questa apparecchiatura per cui effetti desiderabili in questa condizione potrebbero essere legati agli effetti del calore profondo, del miglioramento della perfusione muscolare del polpaccio e di stimolazione del metabolismo cellulare.

Laser a bassa energia non ha chiare evidenze di efficacia a supporto, tuttavia potrebbe offrire benefici in termini di stimolazione del metabolismo cellulare se abbinato ad un programma di esercizi.

Ultrasuono-terapia non presenta chiare evidenze a supporto, e sebbene abbia mostrato di velocizzare la riparazione tendinea in studi su animali, ad oggi non ci sono sufficienti evidenze per raccomandarne l'uso nella TA.

- Ortesi, plantari, rialzi per il tallone e taping

L'utilizzo di questi ausili potrebbe trovare applicazione in alcuni casi, tuttavia a causa delle evidenze contraddittorie sull'utilità di questi mezzi nella TA ad oggi non è possibile fornire alcuna raccomandazione.

Ritorno all'attività sportiva

Nella TA una piena guarigione del tendine può richiedere sino a 12 mesi. Ciò nonostante, il carico meccanico sul tendine è fondamentale per stimolare i processi riparativi. Nel considerare il ritorno all'attività sportiva questi fattori vanno comunque contestualizzati rispetto al livello di attività richiesto, all'età (velocità di ricambio cellulare del collagene), sesso, fattori ormonale, assunzione di farmaci e soprattutto fase della tendinopatia (reattiva, degenerativa, deteriorativa).

Il presupposto per un ritorno all'attività sportiva è in ogn caso un basso livello di dolore (1-2/10) durante le comuni attività quotiana. E' importante però ricordare che il principio cardine del programma riabilitativo è un graduale incremento del carico, in questa fase e durante l'esercizio è probabile sperimentare fastidio o dolore che deve restare a livello medio-basso (0-5/10).

- Fase 1

• Educazione sui propri sintomi, sulla gestione del carico e sul programma di esercizi quotidiano

• Educazione sui principi di trattamento e stabilire una comunicazione ed una revisione del programma ogni 3 settimane

- Fase 2

• Stabilire una classifica di attività in base all'intensità dei sintomi (bassa, media, alta) durante e dopo l'attività ed al livello di fatica percepita.

• Attività leggera può essere eseguita quotidianamente, mentre attività ad intensità media pianificare 2 giorni di recupero e per attività ad alta intensità sono necessari 3 giorni.

• Modificare i giorni richiesti per il recupero mano a mano che un'attività causa meno sintomi e viene percepita come meno faticosa e ad esempio da intensità media passa a leggera (esecuzione quotidiana).

- Altri principi generali riabilitativi e per il ritorno all'attività sportiva

• Spesso nella TA sono presenti deficit di forza e di attivazione muscolare. Questi dovrebbero essere sempre fonte di attenzione e dovrebbero essere inclusi nel trattamento

• Ogni gesto motorio ed atletico possiede dei parametri specifici come velocità e livello di carico che dovrebbero essere considerati nella pianificazione dell'esercizio (Foto 5).

• E' accettabile praticare esercizio anche se questo causa dolore tendineo durante o dopo la sessione, è importante per questo usare la guida numerica come guida e mantenere il dolore ad intensità tra 0 e 5 in una scala del dolore soggettivo divisa in: 0-2 Dolore lieve; 3-5 Medio/forte; > 5 Forte/Molto forte/Insostenibile.

Foto 5. Esempio di esercizio pliometrico ad alta intensità muscolare e tendinea per il polpaccio ed il tendine d'Achille.

Considerazioni finali

La TA è una condizione a più fasi con continuità temporale che si presentano sia nell'eccesso di carico sia nelle condizioni in cui vi è una riduzione importante della sollecitazione meccanica. Di conseguenza, l'insorgenza di questa condizione ad oggi non può essere attribuita alla cosiddetta sidrome da sovraccarico nè trattata come tale, in quanto la TA in molti casi è il risultato di un de-condizionamento a seguito di ridotta attività motoria e carico meccanico sul tendine.

Inoltre, la quesi totale assenza di fenomeni infiammatori se non come fenomeno reattivo implica che trattamenti basati su farmaci, terapie antinfiammatorie o trattamenti passivi (elettroterapie e terapie manuali) dovrebbero semmai essere utilizzate a scopo analgesico o di supporto ad un trattamento che consideri la condizione nel suo aspetto degenerativo in assenza di infiammazione.

Una serie di studi recenti hanno dimostrato la possibile rilevanza delle varie componenti muscolari in relazione ai diversi fasci del tendine d'Achille nella patogenesi della TA (vedi articolo Parte I). Per questo, attualmente il gold standard nel trattamento risulta essere l'esercizio terapeutico. Possono essere inoltre abbinate terapia manuale, terapie fisiche ed ortesi e taping come eventuale supporto.

Articolo di Stefano Braico, Fisioterapista, Osteopata e Running Specialist con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l'attività fisica incluso il running, trail running e skyrace, viaggi e lettura

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