La presenza di dolore al tallone è un problema frequente che riguarda circa il 10% della popolazione. Tra le cause, viene spesso menzionato lo sperone calcaneare, anche se non vi è pieno accordo su in quali casi questo sia implicato nei sintomi.
Il dolore al tallone
Il tallone è una sede frequente di dolore, presente infatti in circa il 10% della popolazione. Da un punto di vista della presentazione più frequente, il dolore al tallone è più comune nelle persone di età superiore ai 40 anni. Questa maggiore prevalenza può derivare da una diminuzione dell’elasticità della fascia plantare e da un rallentamento dei processi di guarigione a causa dell’invecchiamento.
Tuttavia, il dolore al tallone è relativamente comune anche nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 8 e 13 anni. Il dolore pediatrico al tallone si verifica frequentemente nella parte inferiore e posteriore del tallone oppure lateralmente ad esso.
Prevalenza di dolore al tallone nelle attività sportive e della vita quotidiana
Il dolore al tallone è una condizione relativamente comune anche tra gli atleti, rappresentando infatti l’infortunio più frequente nella danza. Altri fattori legati allo dello stile di vita quali un’attività lavorativa che implica sollevamento di carichi pesanti con una certa frequenza, possono rappresentare un fattore correlato allo sviluppo di dolore al tallone.
Associazione del dolore al tallone con alterazioni strutturali e peso corporeo
Da un punto di vista della morfologia corporea, l’obesità rappresenta uno dei fattori con una forte associazione con la presenza di dolore al tallone, a causa dell’eccesso di carico sul piede e sulla fascia plantare. Allo stesso modo, anche l’aumento di peso durante la gravidanza può rappresentare un fattore contributivo allo sviluppo di dolore al tallone.
A livello del piede invece, alcune condizioni come piede piatto (pes planus), possono anch’esse essere implicate nello sviluppo di dolore a livello delle strutture del piede incluso del tallone.
Cause di dolore al tallone e diagnosi
Le cause di dolore cronico al tallone possono essere molteplici, di cui i fattori biomeccanici (attività, obesità, alterazioni strutturali etc.) costituiscono l’eziologia più comune.
Altre cause di dolore al tallone possono essere rappresentate da condizioni reumatologiche, neurologiche, traumatiche o di altro tipo (infettive, neoplasiche etc.), sebbene la causa principale sia di origine meccanica.
Il tipo e la localizzazione del dolore possono essere un fattore utile a determinare una corretta diagnosi. Pertanto sono necessari un’anamnesi ed un esame fisico accurati, oltre a test diagnostici specifici, che risultano essere generalmente indicativi della causa e sufficienti quindi a determinare una diagnosi corretta.
Nel caso siano presenti sintomi sistemici o vi siano dubbi clinici, possono essere utili ulteriori accertamenti quali esami del sangue o accertamenti radiologici.
Classificazioni diagnostiche causa di dolore al tallone
Da un punto di vista della presentazione, le cause più frequenti di dolore al tallone possono essere:
- Fasciopatia plantare
- Sperone calcaneare
- Malattia di Sever (apofisite calcaneare)
- Malattia di Haglund
- Tendinopatia Achillea
- Neuropatia di Baxter
- Borsite
- Lesioni intraossee e frattura da stress
- Sindrome del tunnel tarsale
- Atrofia del cuscinetto adiposo plantare
- Radicolopatia lombare
Sperone calcaneare, sempre causa di sintomi?
Da un punto di vista dell’evoluzione e della funzione del piede umano, uno studio scientifico ha analizzato dei calcanei appartenenti ad una popolazione preistorica, rivelando un’incidenza sia di speroni calcaneari posteriori che plantari. Ciò dimostra che gli speroni plantari e posteriori sono caratteristiche strutturali del piede presenti da un lungo periodo nell’evoluzione umana.
Tuttavia, la loro presenza potrebbe essere stata influenzata nel tempo da specifici schemi di carico. Infatti, i cacciatori e raccoglitori preistorici che presumibilmente non utilizzavano calzature, probabilmente avevano una biomeccanica del piede diversa rispetto alla popolazione odierna, che è in gran parte sovrappeso ed utilizza scarpe ammortizzate.
Inoltre, un’incidenza crescente di entrambi i tipi di sperone con l’età è ampiamente riportata, presentando prove per cui oltre a rappresentare un possibile adattamento della funzione del piede, lo sviluppo dello sperone è inoltre un adattamento fisiologicamente correlato anche all’età, pertanto non necessariamente patologico.
Fattori associati alla presenza di sperone calcaneare radiografico
Un cambiamento di elasticità correlato all’età della fascia plantare e del tendine di Achille dovuto all’età, potrebbe alterare la capacità di accumulo e di rilascio di energia meccanica durante la deambulazione o la posizione eretta. Questo fattore potrebbe quindi stimolare lo sviluppo di speroni di trazione sulle loro inserzioni (entesi) calcaneari.
Da un punto di vista invece della frequenza rispetto al sesso, l’incidenza di sperone più elevata è stata stata osservata nelle donne di età inferiore ai 50 anni. A questo proposito, l’utilizzo di scarpe col tacco alto, potrebbe essere uno dei fattori implicati in questa differenza, che in effetti si adatta bene alla teoria della trazione sulla fascia plantare come fattore di sviluppo dello sperone calcaneare. Infatti, le dita estese dorsalmente nelle scarpe con tacco alto aumentano la trazione sulla fascia plantare, producendo quindi forze di trazione sulla sua entesi calcaneare.
È stato inoltre dimostrato che l’incidenza degli speroni calcaneari aumenta significativamente all’aumentare del peso corporeo, fattore che probabilmente genera un incremento dei carichi applicati all’arco longitudinale del piede e quindi della fascia plantare stessa, incluso la sua entesi (inserzione) calcaneare.
Pertanto, oltre alla presenza di alterazioni delle proprietà elastiche del tendine di Achille e della fascia plantare legate all’età, un’alterata biomeccanica del tendine per i fenomeni sovra descritti (calzature, obesità, alterazioni del carico), potrebbe quindi portare ad alterazioni del carico sulle entesi tendinee, causando quindi lo sviluppo di speroni calcaneari che in una certa percentuale diventano fonte di dolore.
Allo stesso modo, questo meccanismo può applicarsi anche ai pazienti affetti da fascite plantare. È stato infatti dimostrato che la fasciopatia (comunemente “fascite”) plantare, rappresenta prevalentemente una degenerazione della fascia plantare piuttosto che un’infiammazione.
Classificazione dello sperone calcaneare di tipo A e B secondo l’articolo di Zhou et al. (2015). Tipo A: lo sperone è situato superiormente alla fascia plantare. Tipo B: lo sperone origina nel punto di inserzione della fascia e si prolunga all’interno della stessa. Secondo questo studio, lo sperone di tipo B è maggiormente associato a sintomi più severi di dolore al tallone.
Implicazioni cliniche
In base agli studi sinora prodotti, gli speroni calcaneari sembrano essere un adattamento fisiologico (non patologico) di una trasmissione del carico ben bilanciata tra il calcagno ed i tessuti molli circostanti, fattore che potrebbe quindi spiegare le incidenze relativamente elevate di speroni calcaneari radiografici presenti nei gruppi di controllo degli studi, rappresentati quindi da persone senza alcun dolore al tallone.
Tuttavia, la sovrastimolazione compressiva durante le attività quotidiane potrebbe causare un’infiammazione di questi entesofiti, che ha portato all’idea tanto comune quanto errata, che la formazione dello sperone calcaneare sia un processo sempre patologico e sempre causa di dolore.
In opposizione a questa teoria, un’altra posizione in merito agli speroni calcaneari plantari è che questi vengono spesso definiti come irrilevanti, in quanto in una certa misura vengono in effetti rilevati radiologicamente anche in assenza di dolore al tallone.
Verso una comprensione migliore della relazione tra sperone calcaneare e dolore al tallone
Nonostante dei disaccordi a livello scientifico in merito al nesso tra presenza di sperone calcaneare e dolore al tallone, la maggior parte degli studi ha rilevato che la loro l’incidenza è maggiore nei pazienti che presentano dolore al tallone. A questo proposito, uno studio recente su 208 pazienti di cui la metà con sperone calcaneare, ha rilevato che il 55% dei pazienti con sperone calcaneare lamentavano dolore al piede e alla caviglia, rispetto al 33% dei controlli. È interessante notare che sempre in questo studio, non era altresì presente alcuna associazione tra la presenza di sperone calcaneare plantari e la diagnosi di fasciopatia plantare. Ovvero, in presenza di fasciopatia plantare con presenza di sperone calcaneare radiografico, quest’ultimo può anche essere clinicamente irrilevante.
Infatti, una normale architettura trabecolare (ossea) all’interno dello sperone, indica che la formazione dello sperone è un adattamento fisiologico dell’osso alle esigenze biomeccaniche come sinora delineato. Pertanto, la principale implicazione clinica potrebbe piuttosto essere quella di evitare il sovraccarico degli speroni a causa del loro scarso adattamento alle forze di carico di compressione.
Di conseguenza, considerando la comprovata correlazione tra peso corporeo ed incidenza di speroni, il sovrappeso dovrebbe essere evitato per limitare in primo luogo la formazione degli speroni patologici. Secondariamente, se gli speroni sono effettivamente stimolati dalle forze di trazione come concluso sinora dalla letteratura, pesi più elevati probabilmente causano maggiori forze di trazione sulle entesi calcaneari, aumentando il il rischio di sviluppare dolore al tallone.
Trattamento
In generale la gestione dello sperone calcaneare sintomatico viene inclusa nelle linee guide del dolore al tallone, pertanto da un punto di vista conservativo/riabilitativo, appare utile una gestione in più fasi.
Fase 1
Prima linea di trattamento in cui viene inclusa una parte educativa e di autogestione, stretching della fascia plantare associati a bendaggio di scarico a livello della fascia plantare e del tallone.
Fase 2
Dopo 6 settimane, in assenza di miglioramento clinico rilevante, possono essere associati ulteriori interventi quali terapia con onde d’urto, inserti plantari e gestione dei fattori secondari (es. sovrappeso).
Fase 3
In caso di insuccesso terapeutico anche di questa modalità di trattamento, può essere considerato l’utilizzo di terapia infiltrativa cortisonica o con plasma arricchito di piastrine, per la quale tuttavia ad oggi non sono presenti chiare evidenze rispetto al placebo.
Considerazioni sul trattamento
Rispetto a queste raccomandazioni basate sull’evidenza di efficacia, va considerato però che il trattamento dello sperone calcaneare sintomatico ha buone evidenze di efficacia specialmente se associato a fasciopatia plantare, mentre in presenza di dolore da sperone calcaneare sintomatico ma in assenza di fasciopatia plantare, i dati sono incompleti per quanto riguarda una gestione ottimale.
L’autore del presente articolo illustra l’esecuzione dello stretching della fascia plantare, raccomandazione con primaria evidenza scientifica di efficacia nel trattamento conservativo del dolore al tallone (Morrisey et al. 2021).
Conclusioni
Gli speroni calcaneari sono escrescenze ossee che possono essere presenti nella parte posteriore del tallone (dorsale) o sotto la pianta del piede (plantare). Mentre gli speroni dorsali possono essere associati alla tendinopatia achillea, gli speroni plantari possono associarsi alla fasciopatia plantare.
Nella maggior parte dei casi, questi entesofiti rappresentano adattamenti fisiologici al carico e risultano pertanto completamente asintomatici, essendo visibili persino nelle ossa dei nostri antenati preistorici. Tuttavia, possono diventare sintomatici a causa di fattori biomeccanici che verosimilmente sono causati da un alterato carico strutturale.
La diagnosi differenziale di dolore al tallone, attraverso l’anamnesi e l’esame fisico deve pertanto escludere altre condizioni cliniche in modo da fornire un trattamento appropriato. Quando vi siano dei dubbi o per conferma diagnostica, l’esame radiografico può rappresentare uno strumento di conferma efficace.
Il trattamento e la gestione clinica può essere medica o non-medica, a seconda della fase terapeutica e della risposta individuale nel miglioramento dei sintomi.
Parlane con il tuo medico e con il tuo fisioterapista e mantieni sempre uno stile di vita sano e attivo
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Articolo di Stefano Braico, Fisioterapista, Osteopata, Chiroterapeuta e Running Specialist con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l’attività fisica incluso il running, trail running e skyrace, viaggi e lettura.
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