Il dolore gluteo è un problema di frequente presentazione clinica, tuttavia le cause possono essere molteplici e di non semplice diagnosi. Tra queste, la sindrome dello spazio gluteo profondo ed il suo sottotipo sindrome del piriforme, rappresentano una possibile causa.
La Sindrome dello spazio gluteo profondo
In figura: Anatomia normale dello spazio sotto-gluteo. Il diagramma illustra le principali strutture ossee, legamentose, muscolari e tendinee situate nello spazio sotto-gluteo in una vista posteriore. PS: Plesso sacrale; NS: Nervo sciatico; LST: legamento sacrotuberoso; P: muscolo piriforme; GS: muscolo gemello superiore; OI: muscolo otturatore interno; GI: muscolo gemello inferiore.
Dolore lombare e gluteo, anatomia dello spazio gluteo e relazioni con il nervo sciatico.
Quando si menziona la sciatalgia, comunemente si pensa alla pressione sulle radici del nervo sciatico causata da un’ernia discale o da una stenosi del canale spinale. Per questo motivo, in ambito clinico vi era la speranza che la risonanza magnetica consentisse di formulare diagnosi anatomiche più precise, tuttavia la risonanza magnetica da sola non consente di dimostrare la causa del dolore lombare e gluteo. Infatti, all’incirca ben il 49% delle persone presentano lesioni discali, che sono spesso totalmente asintomatiche.
I progressi nella comprensione dell’anatomia posteriore dell’anca e della cinematica del nervo sciatico hanno però aiutato ad identificare diverse sedi anatomiche e strutture che possono compromettere la mobilità del nervo sciatico. Per questo motivo il termine “Sindrome dello spazio gluteo profondo” invece di “Sindrome del piriforme” è ora preferito per descrivere la presenza di dolore nel gluteo causato da intrappolamento non discogenico ed extrapelvico del nervo sciatico. Infatti, ci sono molte cause note di intrappolamento del nervo sciatico che non hanno nulla a che fare con la sindrome del piriforme, che è in realtà un sottotipo della sindrome dello spazio gluteo profondo (SGP).
Sintomi caratteristici
Quattro caratteristiche cliniche della SGP sono state riportate più frequentemente in letteratura:
- Dolore in sede glutea.
- Aggravamento del dolore durante la posizione seduta prolungata.
- Dolore riprodotto dalla palpazione del gluteo.
- Positività al test di allungamento passivo o di contrazione resistita.
Da un punto di vista diagnostico, è interessante notare che il test di sollevamento della gamba tesa (SLR o Straight Leg Raise in inglese), molto utilizzato in ambito clinico in caso di dolore lombare, gluteo ed all’arto inferiore, può essere positivo o meno. Pertanto, non è utile per differenziare la SGP dalla sciatalgia da discopatia lombare.
Classificazione e sottotipi della Sindrome dello spazio gluteo profondo
Molteplici condizioni ortopediche e non, possono contribuire o causare all’insorgenza della come SGP. Le cause ed i sottotipi più rilevanti sono:
- Spazio sotto-gluteo con presenza di aderenze e bande fibrose.
- Sindrome del piriforme.
- Sindrome dell’otturatore interno/gemello.
- Quadrato del femore e patologia ischiofemorale.
- Condizioni dei muscoli posteriori della coscia.
- Disfunzioni glutee.
- Cause ortopediche.
1. Spazio sottogluteo con presenza di aderenze e bande fibrose
Il concetto di bande fibrose, che possono contenere o meno vasi sanguigni, ha un ruolo rilevante nel causare sintomi correlati all’intrappolamento del nervo sciatico. Infatti, in molti casi durante l’endoscopia sono visibili bande fibrose costrittive rispetto al nervo sciatico.
2. Sindrome del piriforme
La sindrome del piriforme può essere classificata come un sottogruppo della SGP. I tassi di incidenza riportati per la sindrome del piriforme tra i pazienti con lombalgia e dolore gluteo variano ampiamente dal 5% al 36%. La prevalenza effettiva è in effetti difficile da determinare con precisione, in quanto si crede che sia spesso sottodiagnosticata o confusa con altre condizioni.
Esistono due tipi di sindrome del piriforme: primaria e secondaria. Nel primo caso è presente una causa anatomica (variazioni anatomiche o anomalie inserzionali). La sindrome del piriforme secondaria invece, si verifica come conseguenza di un evento o di una causa scatenante. Meno del 15% dei casi di sindrome del piriforme ha una causa puramente primaria.
Le cause più frequenti possono essere:
a. Ipertrofia del muscolo piriforme
b. Intrappolamento dinamico del nervo sciatico da parte del piriforme.
c. Decorso anomalo del nervo sciatico (varianti anatomiche).
d. Intrappolamento del nervo sciatico secondario alla fibrosi dopo la classica chirurgia a cielo aperto della sindrome del piriforme.
e. Condizioni correlate a trauma acuto o cronico da sovrautilizzo: avulsioni, tendinosi, strappi, tendinosi calcificante o spasmo, come peraltro può verificarsi in qualsiasi altra struttura muscolare e /o tendinea.
Test diagnostici: Seated piriformis test; Active pririformis test.
3. Sindrome gemelli-otturatore interno
La patologia dell’otturatore interno ed il complesso dei gemelli è rara. A causa della sua vicinanza e somiglianza tra questa struttura ed il piriforme per struttura e funzione, la maggior parte dei trattamenti per la sindrome del piriforme sono efficaci anche sull’otturatore interno.
4. Quadrato femorale e patologia ischiofemorale
Vi sono casi pubblicati di lesioni muscolari del quadrato femorale che coinvolgono la giunzione miotendinea distale. Stiramenti o strappi muscolari del quadrato femorale sono invece rari.
5. Condizioni degli ischiocrurali
Il nervo sciatico può essere influenzato da un ampio spettro di entesopatie degli ischiocrurali (condizioni tendinee inserzionali dei muscoli posteriori della coscia), che possono presentarsi in modo isolato o in combinazione. Queste possono essere: lesione tendinea parziale/completa, stiramento (acuto, ricorrente o cronico), distacco del tendine, fratture da avulsione (acute o croniche), apofisite, tendinopatie, tendinosi calcificante e contusioni.
Test diagnostici : Ischiofemoral impingement test; Active hamstring test
6. Disfunzioni glutee
Il disturbo del gluteo più comune che causa l’intrappolamento del nervo sciatico è una contrattura glutea. Questa si presenta più frequentemente nei bambini in età scolare e come conseguenza di molteplici iniezioni intramuscolari nel gluteo.
7. Condizioni ortopediche
Cambiamenti nell’allineamento osseo del bacino, femore e colonna vertebrale, che in questi caso possono influenzare la normale escursione del nervo sciatico.
Diagnosi e valutazione
L’esame obiettivo deve comprendere una valutazione del tessuto osseo, strutture capsulolabrali (articolazione dell’anca), muscolotendinee, neurovascolari e della catena cinematica relativa all’articolazione dell’anca. I test attivi sono in questo caso fondamentali nel fornire specificità e sensibilità per confermare la SGP.
E’ possibile utlizzare la tuberosità ischiatica come riferimento per distinguere fonti di dolore laterale a mediale, con la sensazione di dolore all’incisura ischiatica che caratterizza il muscolo piriforme, mentre dolore laterale all’ischio può essere indicativo della sindrome del tunnel ischiatico o ischiofemorale. A livello mediale va invece considerata la possibilità di intrappolamento del nervo pudendo.
All’esame fisico può essere abbinata un’indagine tramite risonanza magnetica ed eventuale iniezione/infiltrazione a scopo diagnostico da parte del medico specialista. E’ inoltre importante individuare una storia clinica di precedente chirurgia pelvica e disfunzione uroginecologica.
In figura: Anatomia dello spazio gluteo e sotto-gluteo, inclusa la grande e piccola incisura ischiatica, che costituiscono tunnel osteolegamentosi presenti nello spazio gluteo profondo.
Trattamento
La prima linea di trattamento consiste in misure conservative, tra cui riposo, FANS, miorilassanti e fisioterapia per un periodo di 6 settimane. E’ possibile inoltre utilizzare un trattamento infiltrativo a scopo diagnostico oltre che come trattamento. Nei casi in cui non vi sia miglioramento con il trattamento conservativo, è possibile considerare l’opzione chirurgica con decompressione endoscopica dello spazio gluteo profondo. Tuttavia, l’opzione conservativa costituisce sempre il primo passo nell’algoritmo di trattamento.
Trattamento fisioterapico
La compromissione del movimento del nervo sciatico si associa più comunemente a debolezza e scarso controllo neuromuscolare tra gli arti inferiori ed il segmento lombopelvico. In questo caso risulta importante per il terapista ristabilire i normali schemi di funzione dell’articolazione dell’anca ed il suo rapporto biomeccanico con il segmento lombopelvico
A questo proposito possono essere utilizzati:
- Gestione ed educazione delle attività quotidiane
Educazione e strategia comportamentale e motoria rispetto alle attività della vita quotidiana, con un ‘educazione mirata alla riduzione dei movimenti ripetitivi e all’evitamento posizioni provocative ripetute , come la posizione seduta con appoggio maggiore sul lato sintomatico o la rotazione interna dell’anca per un periodo prolungato.
- Terapia manuale
La terapia miofasciale, l’allungamento muscolare e le mobilizzazioni articolari possono essere utili nel ridurre il dolore e ristabilire la corretta mobilità ed attivazione muscolare. Queste metodiche sono inoltre utili per ripristinare la capacità del nervo di tollerare compressione, trazione e carichi di attrito sperimentati durante i comuni movimenti dell’anca.
- Esercizio terapeutico
L’esercizio terapeutico rappresenta un fattore chiave nella nella gestione conservativa della SGP. Infatti, la debolezza della muscolatura glutea è stata correlata alla rigidità del muscolo tensore della fascia lata, fattore che modifica la posizione dell’anca in rotazione interna (posizione provocativa).
Risulta quindi fondamentale il coinvolgimento nel piano terapeutico dei muscoli abduttori dell’anca, dei rotatori esterni e degli estensori, sia attraverso attività di rinforzo che attraverso modalità di esercizio propriocettive, al fine di ristabilire la corretta mobilità, funzione e coordinazione degli arti inferiori in relazione alla pelvi.
- Programma di esercizi a domicilio
Un programma di esercizi complementari è utile a migliorare la funzione dei muscoli trocanterici pelvici, la mobilità del nervo sciatico e dell’articolazione dell’anca. E’ inoltre utile per ridurre la contrattura dei muscoli pelvico-trocanterici, meccanismo che può contribuire ad aumentare il dolore gluteo.
Gli esercizi di mobilizzazione neurale sono particolarmente utili a migliorare la la mobilità del nervo sciatico all’interno dello spazio peritrocanterico ed aiutano inoltre a controllare lo spasmo muscolare.
Conclusioni
La sindrome dello spazio gluteo profondo è una diagnosi che deve essere considerata nei casi in cui sia presente dolore nello spazio gluteo. Tra le cause di questa condizione, la sindrome del piriforme rappresenta la sottocategoria più frequente.
Tuttavia, le cause possono essere molteplici e questo richiede una valutazione che consideri tutte le strutture presenti nello spazio gluteo. Tra le opzioni terapeutiche possibili, la fisioterapia rappresenta la prima opzione di trattamento.
Parlane con il tuo medico e con il tuo fisioterapista e mantieni sempre uno stile di vita sano e attivo
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Articolo di Stefano Braico , Fisioterapista, Osteopata, Chiroterapeuta e Running Specialist con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l’attività fisica incluso il running, trail running e skyrace, viaggi e lettura.
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