Il dolore lombare rappresenta una causa frequente di visite mediche e fisioterapiche. In un certo numero di casi, oltre al dolore lombare, può essere presente dolore al gluteo, al fianco ed inguinale.
Sebbene l’eziologia di questi disturbi possa essere di varia, spesso quando si considera il rachide viene indagato il tratto lombosacrale che comprende le vertebre da L4 ad S1.
Tuttavia, in un certo numero di casi la causa può essere la sindrome toracolombare o di Maigne, nel tratto di rachide compreso da T12 ad L2.
Sindrome di Maigne o Toracolombare
Introduzione
La lombalgia è una condizione comune che riguarda circa l’85% della popolazione. Considerando l’ampia variabilità nella presentazione ed il grande numero di cause, stabilire una diagnosi non è sempre semplice.
La sindrome di Maigne è una causa poco conosciuta di lombalgia, le cui cause biomeccaniche possono essere separate in due entità distinte: la cosiddetta “variante centrale”, ovvero la Sindrome della giunzione toracolombare, e la Sindrome da intrappolamento del nervo cluneale, o “variante periferica”.
La Sindrome della giunzione toracolombare, o Sindrome di Maigne, è causata dall’irritazione del nervo spinale e può originare dalle strutture articolari a livello la vertebra di transizione (solitamente T12-L1). Oltre alla variante centrale, a livello di L1 può verificarsi un conflitto del ramo mediale superiore o medio del nervo cluneale a livello dell’ala iliaca, dando quindi origine alla cosiddetta variante periferica.
Eziologia
La prima descrizione della Sindrome Toracolombare risale al 1957, successivamente approfondita dal Dr Robert Maigne, con uno studio su 19 pazienti monitorati nel corso di 2 anni a seguito di intervento chirurgico per intrappolamento del nervo cluneale (L1-L3), con ottimi risultati per 13 su 19 pazienti. In questo studio del 1980 su 1800 pazienti con dolore lombare in assenza di sciatica, il Dr Maigne aveva individuato una prevalenza della Sindrome della giunzione toracolombare nel 1,4% dei casi.
Tuttavia, in un articolo scientifico pubblicato nel 1997 sempre dal Dr Maigne, si reputava la Sindrome della giunzione toracolombare una causa sottostimata di dolore lombare ed in area pelvica, con una prevalenza che può arrivare sino al 40%.
Attualmente si stima che nei pazienti con dolore lombare, vi sia una prevalenza della sindrome di Maigne del 1,4%-14% dei casi, con uno studio del 2014 su 839 pazienti che ha attribuito infatti l’interessamento del nervo cluneale nei pazienti con dolore lombare nel 14% dei casi.
Variante centrale
Nella variante centrale della Sindrome di Maigne, la patologia è il risultato dell’irritazione del nervo spinale secondaria ad condizione legamentosa, capsulare e/o a degenerazione articolare delle faccette zigapofisarie.
Alla giunzione toracolombare, i nervi spinali di T12 e L1 con i loro rami anteriore e posteriore, sono i principali elementi neurali coinvolti nella sindrome di Maigne, con uno schema di innervazione distinto e riconoscibile.
Il ramo ventrale (anteriore) innerva l’addome inferiormente, l’inguine e l’area pubica, mentre il ramo laterale perforante innerva anche la regione trocanterica (fianco).
Il ramo dorsale (posteriore), innerva invece il tessuto sottocutaneo della regione superiore glutea e lombare inferiore. I rami laterali del ramo dorsale innervano i muscoli lunghissimo e costo-lombari, nonché la cute della regione dorsale adiacente alle faccette articolari vertebrali.
Questo modello di innervazione spiega quindi la possibile natura dei sintomi associati alla sindrome di Maigne, incluso dolore lombare, pseudo-sciatica, dolore all’anca e dolore pseudoviscerale.
A livello di presentazione clinica, circa il 60% dei pazienti con sindrome di Maigne, presentano la patologia a livello T12-L1, mentre meno frequentemente le anomalie si verificano a livello T11-12 o L1. Le cause possono essere eccessivi movimenti in estensione e rotazione della colonna, come ad esempio atleti che praticano sollevamento pesi, equitazione, sport di lancio e calciatori.
Variante periferica
Il nervo cluneale superiore prende origine dai rami terminali dorsali dei nervi spinali da T11 ad L4 e si divide in tre rami: mediale, intermedio e laterale.
Nella variante periferica, il ramo mediale del nervo cluneale superiore viene intrappolato all’interno di un tunnel osteoaponeurotico (tessuto osseo e tendineo) attraverso il suo decorso che perfora la fascia toracolombare in prossimità della cresta iliaca, a circa 7 cm dalla spina iliaca postero-superiore.
Un conflitto nervoso all’interno di questo tunnel può quindi provocare lo spettro dei sintomi del descritti come Sindrome di Maigne del nervo Cluneale.
Esame Fisico
L’esame segmentale spesso suscita dolorabilità focalizzata nella parte posteriore a livello T12-L1, ma a volte può verificarsi superiormente al livello T11-T12 o al livello L1-L2.
A questo proposito, con il paziente in posizione prona, una dolorabilità alla pressione diretta può essere evocata in vari altri punti.
Possono infatti essere presenti altri tipi di cambiamenti quali alterazione cutanea (edema, discolorazione, eritema etc), iperensibilità nonché dolorabilità alla palpazione muscolare nelle regioni innervate dai rami posteriori e anteriori dei nervi spinali interessati.
Questi cambiamenti possono interessare le regioni del gluteo anteriore, coscia superiore e mediale, del grande trocantere, nonchè le regioni e quadranti addominali inferiori bilaterali.
Il Dr Maigne chiamò questi “cambiamenti dermocellulalgici”, descrivendo una manovra di “pizzicamento e rollio” dei tessuti interessati, confrontando le regioni non interessate per assistere la diagnosi.
Trattamento
Le opzioni iniziali di trattamento conservativo includono protocolli di esercizio del rachide toracolombare, farmaci analgesici e/o antinfiammatori e trattamento manipolativo spinale mirato, con quest’ultima opzione che ha mostrato un’eccellente risposta terapeutica.
Oltre a questo, un approccio basato su esercizi per il rinforzo dei muscoli segmentari paravertebrali (multifido e rotatori), può essere benefico.
Quando la terapia manipolativa spinale è controindicata (es. fratture o instabilità, osteoporosi avanzata ed osteogenesi imperfetta), può essere considerato un approccio interventistico tramite terapia infiltrativa.
Altri trattamenti potenzialmente efficaci ma sinora poco studiati opzioni includono il monitoraggio della postura con evitamento di iperlordosi della colonna lombare in posizione seduta, ed utilizzo di posture in flessione del rachide toracolombare durante il sonno. Entrambi questi approcci possono essere utili sia per la variante centrale che per la periferica.
Conclusioni
La sindrome di Maigne è una causa poco riconosciuta di lombalgia. Può essere confusa con altre cause di dolore lombare, portando a diagnosi errate, gestione inappropriata e ritardando così un trattamento efficace.
La diagnosi richiede l’esaminazione della storia clinica in modo dettagliato ed un esame fisico attento e scrupoloso. Risulta inoltre fondamentale la conoscenza anatomica del complesso toracolombare e l’anatomia del nervo cluneale superiore che contribuisce alla condizione clinica.
Il ruolo delle indagini radiologiche nella sindrome di Maigne è spesso limitata. L’ecografia può essere utile nella variante periferica per determinare se è presente un intrappolamento del nervo cluneale superiore.
Idealmente, il trattamento dovrebbe essere multimodale e specifico, focalizzandosi quindi sulla variante centrale o sulla variante periferica, ottimizzando la capacità aerobica, la postura ed il tono della muscolatura addominale.
L’opzione chirurgica è invece riservata ai casi in cui la terapia conservativa è inefficace o nei casi in cui sono presenti altre condizioni cliniche.
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Articolo di Stefano Braico , Fisioterapista, Osteopata, Chiroterapeuta con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l’attività fisica incluso il running, trail running, viaggi e lettura.
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