Con sciatica o lombosciatalgia si definisce un dolore lungo la coscia, gamba e/o piede all’interno dell’area di innervazione del nervo sciatico. Quali sono le terapie più efficaci per questa condizione?
Esistono numerose proposte terapeutiche per la lombosciatalgia, che tuttavia rimane una condizione tanto frequente quanto complessa. In questo articolo vengono esplorate le raccomandazioni cliniche diagnostiche e terapeutiche alla luce della letteratura scientifica più recente ed autorevole.
Sciatica o radicolopatia lombosacrale
Nonostante gli intensi sforzi della ricerca scientifica sulla gestione del mal di schiena o lombalgia, il numero di persone che ne soffrono e la disabilità correlata a questa condizione sono in aumento. Infatti Secondo lo studio “The Global Burden of Disease 2017”, una quantificazione misurata in anni di vita con disabilità dovuta al dolore lombare è aumentata del 54% tra il 1990 e il 2015. Il dolore alla coscia e gamba correlato al dolore lombare, viene definito come dolore radicolare o riferito.
Il dolore radicolare viene descritto come un dolore irradiato in cui è coinvolta una radice del nervo spinale che causa dolore alla gamba lungo il decorso nervoso, che può inoltre essere accompagnato da intorpidimento e/o formicolio, debolezza muscolare e perdita di riflessi.
Il dolore riferito invece, viene descritto come un dolore che si diffonde all’arto inferiore e che origina da strutture come disco, articolazioni o legamenti.
In letteratura scientifica, vengono utilizzati più termini per il dolore radicolare lombosacrale, come sciatica, sciatalgia, lombosciatalgia, radicolopatia e radicolite. Uno dei fattori più rilevanti per lo sviluppo di questa condizione clinica è la presenza di condizioni discali quali protrusione ed ernia discale, quest’ultima in effetti rappresenta la diagnosi più comune per lo sviluppo di questa condizione clinica.
Ad ogni modo, la grande maggioranza dei pazienti con dolore radicolare lombare tende ad avere una prognosi favorevole in termini di dolore e disabilità, ma il tempo di recupero è solitamente più lungo rispetto a quello dei pazienti con dolore lombare senza concomitante dolore radicolare. Pertanto, è necessaria una valutazione accurata di questi pazienti in fase iniziale, per fornire una gestione e un trattamento adeguati.
Raccomandazioni diagnostiche ed esami radiologici
Una revisione sistematica del 2021 ha fornito un sommario delle raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche di 23 linee guida internazionali di pratica clinica in caso di dolore radicolare. Le raccomandazioni coerenti e comuni per quanto riguarda l’esame fisico sono risultate l’esecuzione del test SLR (sollevamento della gamba tesa o “Lasegue”), il test SLR incrociato, considerare lo Slump test in quanto più sensibile, la mappatura della distribuzione del dolore, la valutazione dell’eventuale presenza di “steppage” (“piede cadente”/ debolezza del muscolo tibiale anteriore) e la valutazione della congruenza di segni e sintomi.
Per quanto riguarda la diagnostica per immagini, le linee guida raccomandano la TAC o la RM soltanto in circostanze specifiche. Ad esempio, nel caso in cui i risultati dell’esame obiettivo siano coerenti con un’ernia discale dopo 4-6 settimane di sintomatologia dolorosa, nel caso in cui vi sia una considerazione chirurgica o infiltrativa, e qualora siano presenti segni e sintomi neurologici gravi o progressivi. L’utilizzo delle indagini radiologiche di routine in assenza di questi parametri è invece non raccomandato.
Considerazioni farmacologiche ed infiltrative
Per quanto riguarda l’utilizzo di farmaci per il dolore radicolare, le raccomandazioni della letteratura scientifica sono incoerenti per l’uso del paracetamolo, farmaci antinfiammatori (FANS), oppioidi, anticonvulsivanti, miorilassanti, antidepressivi, corticosteroidi ed antibiotici. Queste incoerenze nelle raccomandazioni delle linee guida non dovrebbero sorprendere, considerando che non vi sono chiare evidenze riguardo alla loro efficacia per i pazienti con dolore radicolare lombosacrale.
In merito alla terapia infiltrativa Ossigeno-Ozono, sebbene siano presenti studi clinici che hanno mostrato una sicurezza clinica ed un effetto benefico della terapia infiltrativa ossigeno-ozono sul controllo del dolore e sul recupero funzionale a breve e medio termine, la qualità metodologica degli studi disponibili è ad oggi complessivamente scarsa, con la maggior parte degli studi viziati da errori rilevanti.
Ad ogni modo, i risultati della terapia infiltrativa con ossigeno-ozono sembrano essere migliori della somministrazione locale o sistemica di corticosteroidi. Tuttavia, mancano evidenze rispetto alla somministrazione ottimale, numero di infiltrazioni, dosaggio e sito di somministrazione (intraforaminale, intradiscale, paravertebrale).
Indicazioni chirurgiche
Le linee guida più rilevanti e recenti, generalmente raccomandano la considerazione chirurgica qualora vengano soddisfatti i criteri selezionati. Il National Institute for Health and Care Excellence (2016), raccomanda la decompressione spinale per la sciatica quando il trattamento conservativo non chirurgico non ha migliorato il dolore o la funzionalità ed i risultati radiologici sono coerenti con i sintomi della sciatica. Sia l’American Pain Society (2009), l’American Society of Interventional Pain Physicians (2013), che la North American Spine Society (2012) raccomandano l’intervento chirurgico per i pazienti con ernia del disco lombare i cui sintomi siano severi, non responsivi al trattamento conservativo e/o ingravescenti.
Il dolore non è un indicatore di severità o un’indicazione chirurgica
Spesso si crede che il dolore costituisca un’indicazione chirurgica o definisca la gravità di un dolore radicolare lombosacrale. Tuttavia, i segni considerati rilevanti a livello neurologico includono ipostenia, ipoestesia ed iporeflessia, ovvero riduzione della forza, sensibilità e riflessi. Questi sono indicatori di una compressione radicolare, mentre il dolore in una fase acuta e subacuta indica la presenza di infiammazione a livello della radice, come da studi clinici pubblicati dal Prof Nikolai Bogduk.
Principi generali di trattamento
Le raccomandazioni terapeutiche coerenti e comuni nella letteratura scientifica per la gestione della radicolopatia lombare sono le seguenti:
- Fornire assistenza educativa.
- Prescrizione di esercizio terapeutico e promozione dell’attività motoria.
- Considerare terapia manuale (fisioterapia, osteopatia, chiropratica).
- Rivolgersi ad un medico specialista quando la terapia conservativa fisioterapica fallisce o quando è presente un’andatura “steppage”.
Trattamento conservativo della radicolopatia lombosacrale
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo non chirurgico della radicolopatia o sciatica può includere diversi tipi di approcci e metodiche, con alcune marginali differenze. A proposito di evidenze di efficacia, va tuttavia evidenziato che non vi sono al momento dati conclusivi e la maggior parte delle modalità di trattamento richiede ulteriori studi.
Riposo a letto
Non vi è accordo univoco sul riposo a letto, tuttavia si è concordi sullo sconsigliare riposo a letto prolungato per più di 2-3 giorni anche in caso di dolore severo.
Educazione
L’approccio educativo viene considerato come fondamentale, in quanto consente di fornire le corrette informazioni sulla prognosi della radicolopatia lombosacrale in base alla severità dei sintomi nonchè sul decorso generalmente favorevole della stessa. Una corretta educazione consente inoltre di individuare attività provocative e/o di alleviamento dei sintomi, discutere in merito a dubbi e timori, evitando la catastrofizzazione, comportamenti di evitamento e di kinesiofobia (paura del movimento) che costituiscono fattori di predisposizione del dolore cronico.
Esercizio terapeutico
L’esercizio terapeutico e l’attività motoria sono incluse nella maggior parte delle linee guida e vi è ampio consenso nell’importanza di mantenersi attivi durante il decorso della condizione. L’esercizio terapeutico sotto supervisione può essere svolto sia individualmente che in gruppo, tuttavia dovrebbe essere più possibile individualizzato e seguire direzioni di movimento non provocativo. In linea generale l’esercizio terapeutico può includere differenti principi che possono essere inclusi singolarmente o in fasi diverse quali: mobilità articolare e vertebrale, rinforzo muscolare, neurodinamica, controllo motorio.
Terapia manuale
La maggior parte delle linee guida considera la terapia manuale come “efficace”, tuttavia soltanto quando associata all’esercizio. Le tecniche che possono essere impiegate sono di diverso tipo come massoterapia, mobilizzazioni vertebrali e manipolazioni vertebrali ad alta velocità e bassa ampiezza (HVLA). Le manipolazioni vertebrali HVLA hanno dimostrato in una revisione sistematica del 2023 una prima evidenza di efficacia in questa condizione, oltre che nella lombalgia come precedentemente dimostrato.
Trazione vertebrale
La trazione vertebrale potrebbe avere effetti positivi sui sintomi di dolore lombare e radicolare a breve termine, tuttavia l’effetto positivo è presente indipendentemente dal tipo di apparecchiatura e di intensità utilizzata, suggerendo quindi un effetto di desensibilizzazione dei tessuti piuttosto che un effetto meccanico (decompressione).
Terapie fisiche strumentali
Al momento non vi sono forti evidenze di efficacia a favore o a sfavore di terapie fisiche strumentali, tuttavia vi sono preliminari dati favorevoli a proposito della laserterapia se inclusa in un trattamento multimodale, che potrebbero avere effetti maggiori qualora venga utilizzato un laser ad alta potenza. Per quanto riguarda la tecarterapia, molto diffusa in Italia, al momento non vi sono evidenze su questo tipo di condizione, mentre le linee guida attuali si pronunciano a sfavore dell’utilizzo di ultrasuoni e TENS (correnti antalgiche).
Conclusioni
La radicolopatia lombosacrale o sciatica è una condizione tanto frequente quanto invalidante, che necessita pertanto un corretto inquadramento diagnostico, nonché una gestione corretta ed individualizzata sia per promuovere il decorso generalmente favorevole e ridurre le probabilità di sviluppare dolore cronico.
Generalmente è indicato un approccio conservativo che può includere educazione, esercizio e terapia manuale, ed eventuale considerazione per terapia infiltrativa. Tuttavia in alcuni casi non responsivi al trattamento e/o in presenza di segni e sintomi specifici, potrebbe essere indicato un approfondimento radiologico ed eventuale consulto chirurgico.
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Articolo di Stefano Braico , Fisioterapista, Osteopata, Chiroterapeuta con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l’attività fisica incluso il running, trail running, viaggi e lettura.
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