Mal di testa, emicrania e cefalea. Diagnosi differenziale e trattamento osteopatico e fisioterapico.

Introduzione

Il mal di testa è un sintomo estremamente comune, e le condizioni legate al mal di testa rappresentano una delle condizioni neurologiche più comuni con una prevalenza del 48,9% nella popolazione generale. Alcuni tipi di mal di testa sono estremamente debilitanti, con un impatto significativo sulla qualità di vita ed elevati costi in termini di spesa sanitaria. Tuttavia, la maggior parte dei mal di testa non richiede l'ausilio dello specialista e può essere gestito efficacemente dal medico di medicina generale dopo una corretta diagnosi clinica.

Epidemiologia

Circa il 95% della popolazione generale sperimenta almeno un episodio di mal di testa nel corso della vita. Per quanto riguarda la presentazione clinica, il mal di testa rappresenta la causa di circa 1 su 10 accessi dal medico di medicina generale ed 1 visita specialistica su 3 dal medico neurologo, con un importante impatto sociale ed economico. Nel Regno Unito ad esempio, ogni anno vengono persi 25 milioni di giorni di lavoro contando solo l'emicrania ed escludendo altri tipi di mal di testa, con un impatto economico associato di 2 miliardi di sterline a causa dei costi di visite mediche e farmaci. L'OMS include il mal di testa tra le prime 10 cause di disabilità, con una maggior frequenza nel sesso femminile ed un impatto sul sistema sanitario simile a quello del diabete e dell'artrite.

Diagnosi Differenziale

Il mal di testa può essere diviso in primario e secondario. Nel mal di testa primario, il mal di testa non è sintomo di un'altra condizione clinica ma è una condizione clinica a se stante. Al contrario, il mal di testa secondario, meno frequente, rappresenta il sintomo o si associa ad un'altra condizione clinica. Un'attenta ed ordinata fase anamnestica consente di differenziare e di escludere rari ma possibili mal di testa secondari che necessitano di ulteriori indagini cliniche ed esami specifici, consentendo di risparmiare tempo e di evitare costi non necessari.

A questo proposito, una preoccupazione espressa frequentemente è quella che il mal di testa sia causato da una patologia tumorale. Va precisato che è al contrario estremamente infrequente che il primo sintomo di un tumore sia il mal di testa, mentre è molto più comune che una patologia tumorale si associ invece ad epilessia o a disturbi neurologici specifici.

Ad ogni modo, un nuovo episodio di mal di testa associato a sintomi come febbre, perdita di appetito, sudorazione notturna, eruzioni cutanee, perdita di peso dovrebbe essere monitorato e valutato attraverso esami specifici a seconda del sospetto clinico.

Mal di testa primario

Rappresenta la gran parte delle presentazioni cliniche del mal di testa, e per la maggior parte è costituito da cefalea miotensiva ed emicrania, mentre in misura minima (0,1% circa) da cefalea autonomica-trigeminale in cui è inclusa anche la cefalea a grappolo. Tra le condizioni di mal di testa primario, la cefalea miotensiva costituisce circa l'80% dei casi mentre l'emicrania il 15% circa.

Figura 1. Patofisiologia dell'emicrania. L'emicrania è legata a disfunzioni del tronco encefalico che normalmente modulano input sensoriali. Tratto da Bernstein et al., 2013.

Cefalea miotensiva

La cefalea miotensiva è la forma di mal di testa più comune presente in tutto il mondo. E' un mal di testa primario caratterizzato da dolore ricorrente, principalmente bilaterale della durata variabile da minuti sino a settimane, associato a senso di pressione o tensione che non peggiora con l'attività fisica. Fonofobia e fotofobia possono essere presenti, più raramente nausea. L'eziopatogenesi della cefalea miotensiva è ancora ignota, tuttavia alcuni studi suggeriscono un'associazione con la sensibilizzazione del tessuto miofasciale pericraniale ed un'alterazione di circuiti neurali di inibizione del dolore nel tronco encefalico.

Emicrania

L'emicrania rappresenta uno dei disturbi neurologici più diffusi, caratterizzato da mal di testa spesso unilaterale pulsatile di intensità da moderata a severa, a cui possono accompagnarsi disturbi quali nausea, vomito, fonofobia e fotofobia. La fase prodromica è presente nel 60% dei casi ed è caratterizzata da sintomi quali iper/ipoattività, depressione, desiderio di cibi specifici, rigidità muscolare specialmente cervicale, sbadigli ed altri sintomi atipici.

Può essere inoltre presente un disturbo neurologico associato detto “aura” che può essere di tipo visivo, sensoriale o motorio. L'aura visiva è la forma più frequente ed è spesso descritta come luci scintillanti o linee a zigzag che circondano un punto cieco.

Figura 2. Pattern tipico del dolore nella cefalea miotensiva e nell'emicrania

Mal di testa secondario

Il mal di testa secondario insorge in seguito ad un'altra condizione clinica. Esempi comuni sono la rinosinusite, condizioni vascolari ed infettive, cefalea cervicogenica e disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare. Nei casi in cui si sospettano condizioni sistemiche, il/la paziente dovrebbe sottoporsi ai test diagnostici più opportuni in modo da confermare o escludere condizioni cliniche rilevanti.

Cefalea cervicogenica

Si manifesta con dolore in sede occipitale e cervicale incluso sulle aree di innervazione del nervo trigemino e del rachide cervicale superiore (C0-C3), risultando in dolore facciale che può irradiare nell'area oculo-frontale o come cefalea unilaterale. E' caratterizzato maggiormente da dolore unilaterale, insorto contemporaneamente o nello stesso periodo in cui si è presentato dolore cervicale. Questo tipo di mal di testa è aggravato da posture mantenute o da movimenti del collo (specie in estensione), ed ' più comune nel sesso femminile con età media di 40 anni.

Cefalea associata all'articolazione temporo-mandibolare (ATM)

La cefalea da ATM viene comunemente causata da una serie di disturbi funzionali che includono le strutture articolari e muscolari della mandibola e strutture associate del rachide cervicale. Oltre alla cefalea, il/la paziente in questi casi presenta frequentemente dolore e/o limitazione articolare mandibolare e crepitio/rumori articolari. Altri sintomi associati possono essere disturbi dell'udito e fastidio/dolore auricolare, disturbi nasali, acufene, capogiro, dolore cervicale e mal di testa.

Figura 3. Pattern comune di mal di testa secondario come la cefalea associata ad ATM e cefalea cervicogenica. Nel caso della cefalea cervicogenica è possibile sia presente anche dolore nucale.

Trattamento del mal di testa primario

Oltre ad eventuale trattamento farmacologico prescritto dal medico di riferimento, un trattamento promettente per il mal di testa primario è rappresentato dal trattamento fisioterapico ed osteopatico. A questo proposito, una revisione sistematica su 265 partecipanti ha infatti dimostrato che il trattamento osteopatico è efficace nel migliorare o prevenire gli episodi di mal di testa primario, nello specifico emicrania e cefalea miotensiva. Il trattamento osteopatico manuale potrebbe agire attraverso 2 potenziali meccanismi: aumentando il tono parasimpatico ed attraverso l'inibizione del rilascio di sostanze pro-infiammatorie.

Rispetto alla cefalea miotensiva nello specifico, una revisione sistematica su 358 partecipanti ha rilevato come il trattamento fisioterapico migliorasse i sintomi della cefalea miotensiva e la qualità di vita. Il trattamento comprendeva sia esercizi, che terapia manuale incluso massoterapia, mobilizzazioni e manipolazioni. In questo caso, una delle ipotesi a proposito dei meccanismi terapeutici è legata alla presenza di specifici punti di contrattura muscolare (trigger points) su determinate aree muscolari craniali e cervicali.

Nonostante questi dati incoraggianti, un recente studio ha analizzato la percezione del pubblico rispetto al trattamento fisioterapico in caso di mal di testa, per cui solo il 25% dei partecipanti ha risposto di essere a conoscenza di potersi rivolgere ad un fisioterapista in caso di mal di testa. Questo dato evidenzia come nonostante i dati di efficacia, il fisioterapista non sia percepito come una delle figure di riferimento per il trattamento dell'emicrania e della cefalea miotensiva.

Trattamento del mal di testa secondario

Il trattamento conservativo non farmacologico fisioterapico ed osteopatico del mal di testa secondario interessa principalmente la cefalea cervicogenica e la cefalea associata all'ATM. Rispetto alla cefalea cervicogenica, questa richiede un approccio multimodale per cui può essere necessario un trattamento medico-farmacologico associato a trattamento conservativo. Tuttavia, il trattamento basato su fisioterapia e terapia manipolativa rappresenta la prima linea di intervento. A questo proposito, una revisione sistematica su 457 partecipanti ha dimostrato efficacia del trattamento fisioterapico su questa condizone clinica. Nello specifico le tecniche che hanno dimostrato maggiore efficacia sono state mobilizzazioni e manipolazioni delle prime due vertebre cervicali, ma anche esercizio terapeutico sia del rachide cervicale che del cingolo scapolo-toracico.

Figura 4. L'autore in una tecnica articolatoria periscapolare

Rispetto alla cefalea associata all'ATM, vi è una chiara correlazione che dimostra come la cefalea sia il sintomo che sia associa più frequentemente alle disfunzioni del complesso articolare della mandibola ed alle strutture associate.

In merito al trattamento, una revisione sistematica con metanalisi ha analizzato 48 studi, e sebbene le evidenze siano ancora limitate, sono stati individuati effetti promettenti del trattamento manuale ed esercizi specifici per l'articolazione temporo-mandibolare. Infatti, attraverso il trattamento manuale ed esercizi mandibolari, è possibile migliorare l'ampiezza del movimento articolare della mandibola. Questo fattore appare determinante per la riduzione dell'intensità e della frequenza della cefalea associata all'ATM.

Conclusioni

Il mal di testa è un problema tanto diffuso quanto complesso. Escluse condizioni secondarie meritevoli di accertamenti specifici e determinata la diagnosi specifica rispetto al tipo di mal di testa, per le condizioni più comuni e frequenti è possibile migliorare i sintomi e ridurre la frequenza grazie al trattamento fisioterapico ed osteopatico.

Parlane con il tuo medico e con il tuo fisioterapista ed osteopata e mantieni sempre uno stile di vita sano e attivo.

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