Pubalgia o dolore inguinale?
Il dolore inguinale, ancora a volte denominato erroneamente “pubalgia”, è un problema molto comune specialmente nella popolazione attiva e sportiva. Il dolore inguinale rappresenta una sfida clinica dovuta all’ampia varietà di strutture anatomiche potenzialmente responsabili dei sintomi. A questo si aggiunge inoltre l’alta prevalenza di anomalie radiodiagnostiche presenti anche in soggetti asintomatici che ne complica ulteriormente l’inquadramento diagnostico.
La terminologia usata è uno dei principali ostacoli ad un inquadramento diagnostico corretto, con oltre 33 termini utilizzati sino alla “Prima conferenza mondiale sul dolore inguinale negli atleti”, tenutasi a Doha nel 2014, durante la quale 24 tra i più autorevoli esperti mondiali nel settore, hanno deciso di analizzare e discutere tutti i termini diagnostici data la ben nota confusione sull’argomento.
Al termine dell’Agreement Meeting, sono state identificate 5 entità diagnostico-cliniche, per cui tutte le precedenti terminologie come “pubalgia”, “tendinite degli adduttori”, “ernia sportiva” “tendinite dell’ileopsoas” etc., dovrebbero essere abbandonate.
Verso una comprensione migliore del dolore inguinale
Classificazione del dolore inguinale secondo la prima conferenza mondiale sul dolore inguinale negli atleti:
1. Legato agli adduttori
2. Legato all’ileopsoas
3. Inguinale
4. Pubico
5. Legato all’articolazione coxofemorale dell’anca (non presente in figura)
Considerazioni diagnostiche sul dolore inguinale
Alle 4 entità cliniche visibili in figura 1, va aggiunto il dolore inguinale legato all’articolazione dell’anca. Queste categorie diagnostiche non escludono la presenza di altre condizioni cliniche traumatiche, degenerative, intra-addominali, congenite, reumatologiche o di altra natura, che devono essere considerate ed escluse dal clinico prima di formulare la diagnosi di dolore inguinale e successiva/e categoria/e specifica.
Dal punto di vista della formulazione della diagnosi di dolore inguinale secondo il modello di Doha, si considerano rilevanti i seguenti segni e sintomi:
- Legato agli adduttori: dolore alla palpazione degli adduttori ed all’adduzione d’anca resistita.
- Legato all’ileopsoas: dolore alla palpazione dell’ileopsoas. Probabilità maggiore se presente dolore alla flessione d’anca resistita e/o dolore allo stiramento dei muscoli flessori d’anca.
- Inguinale: Dolore nella regione inguinale e dolore alla palpazione del canale inguinale. Più probabile se aggravato da contrazione muscolare addominale o Valsalva/tosse/starnuto.
- Pubico: Dolore alla palpazione della sinfisi pubica e della regione ossea adiacente. Non presenti altri test.
- Legato all’anca: sospetto clinico che l’articolazione coxofemorale sia la causa di dolore addominale, sia attraverso l’anamnesi (es. sintomi meccanici di blocco articolare), e/o esame clinico (dolore durante la mobilizzazione dell’anca e perdita di gradi di mobilità articolare).
- Altre cause: Sospetto clinico di sintomi o diagnosi che non possono essere ricondotti alle precedenti categorie.
Per quanto riguarda l’articolazione dell’anca, va però sottolineato che test provocativi noti, come il FABER, FADIR, Squat test ed altri, non hanno attualmente un livello di evidenza tale da raccomandarne l’utilizzo in assenza di altri elementi a supporto, per la diagnosi di specifiche condizioni articolari come il conflitto femoro-acetabolare. L’esame fisico dovrebbe pertanto essere integrato all’anamnesi e ad eventuali ulteriori accertamenti radiologici se presente un sospetto clinico.
Affidabilità della classificazione diagnostica di Doha
Uno studio pubblicato nel 2022, ha valutato l’affidabilità della classificazione ed il modello diagnostico secondo la conferenza di Doha del 2014, confrontando la riproducibilità diagnostica tra un fisioterapista ed un chirurgo ortopedico esperti su 48 atleti con dolore inguinale.
I risultati di questo studio hanno dimostrato una riproducibilità interoperatore pressochè perfetta del sistema diagnostico secondo il congresso di Doha (100%) nel caso di 1 singola entità clinica presente (es. dolore inguinale legato agli adduttori), mentre nel caso di dolore bilaterale o di più condizioni cliniche sovrapposte, la riproducibilità diagnostica è inferiore.
Pertanto, nel caso di dolore inguinale bilaterale o del sospetto di più strutture coinvolte nella presentazione dei sintomi, potrebbe essere utile valutare la necessità di ulteriori accertamenti incluso tramite esami radiologici/diagnostica per immagini.
Il ruolo della diagnostica per immagini nel dolore inguinale
Data l’alta prevalenza di anomalie radiodiagnostiche su soggetti asintomatici (falsi positivi), eventuali esami come radiografie, risonanza magnetica e ecografie in assenza di inqudramento clinico, non hanno un chiaro valore diagnostico nel dolore inguinale. Di conseguenza, questi esami dovrebbero essere interpretati e contestualizzati alla luce della localizzazione dei sintomi, dell’anamnesi e dell’esame fisico.
Sarebbe quindi auspicabile che la formulazione di una diagnosi e piano di trattamento di un paziente/atleta con dolore inguinale, includesse le precedenti considerazioni emerse dalle recenti evidenze scientifiche.
Nuovi paradigmi sulla valutazione e funzione pelvica
Nonostante la difficoltà diagnostica del dolore inguinale, un’interessante considerazione metodologica su basi pato-anatomiche è rappresentata dal modello diagnostico basato sul triangolo inguinale (Figura 2).
La specificità dei reperi anatomici e bordi del triangolo inguinale, offrono la possibilità di un approccio a 4 step che consente di esplorare le entità cliniche in maniera sistematica attraverso anamnesi, palpazione, riproduzione ed alleviamento dei sintomi.
Solo a questo punto, potrebbe essere considerato l’utilizzo di ulteriori accertamenti nelle condizioni cliniche in cui la diagnosi viene formulata necessariamente a seguito di esami di diagnostica per immagini.
Microinstabilità dell’anca e considerazioni sulla dinamica articolare
Oltre a queste considerazioni, recenti studi hanno enfatizzato come l’articolazione coxofemorale dell’anca sia sempre stata tradizionalmente definita come un’articolazione estremamente stabile, in cui la mobilità della superficie sferica della testa del femore è strettamente vincolata all’interno del cotile dell’osso iliaco.
Al contrario, è stato invece osservato come l’articolazione coxofemorale non sia perfettamente congrua, mentre è invece dipendente sia dall’integrità dei tessuti molli che delle strutture capsulo-legamentose circostanti, soggette quindi a possibili danni strutturali specie attraverso attività che coinvolgono forze assiali e rotatorie (corsa, calcio, arti marziali etc.).
Questo meccanismo basato su micro-traumi ripetuti ha portato alla definizione di una nuova entità clinica ovvero la micro-instabilità di anca, che andrebbe considerata specialmente nella popolazione giovane ed in presenza di attività che includano movimenti assiali e/o rotatori.
Considerazioni cinematiche e proposte di trattamento riabilitativo
Studi estensivi su soggetti con dolore inguinale hanno rilevato alterazioni cinematiche particolarmente evidenti in movimenti intersegmentali complessi come i cambi di direzione. Quando comparati a soggetti asintomatici, I soggetti con dolore inguinale hanno dimostrato alterazioni nei parametri:
- Coordinazione coscia-pelvi
- Coordinazione coscia-torace
- Coordinazione pelvi-torace
Durante un test cambio di direzione (CdD) (Figure 3 e 4), mentre nei soggetti asintomatici questi segmenti si muovono in fase ovvero simultaneamente, nei soggetti con dolore inguinale questi segmenti sono fuori fase e presentano una più ampia variabilità.
Possono essere quindi proposti esercizi di rinforzo specifico sulle componenti muscolari rilevanti come ad esempio adduttori, medio gluteo e muscolatura addominale attraverso un programma estensivo a media frequenza (minimo 3 volte a settimana) della durata minima di 4 settimane per un miglioramento dei sintomi.
Tuttavia, le evidenze attualmente disponibili dimostrano che per un recupero funzionale che comprenda come obiettivo il ritorno alla pratica sportiva senza dolore, il periodo più realistico minimo è di 8-12 settimane.
Questo periodo può variare, tuttavia gli esperti mondiali sull’argomento come il Dr Franklyn-Miller, sono concordi che occorre essere chiari nella comunicazione con il paziente e parlare di mesi per un pieno recupero.
Conclusioni
Il dolore inguinale è un’entità clinica estremamente interessante che rappresenta una sfida diagnostica e di trattamento dovuto alla complessità anatomica delle componenti strutturali della regione inguinale, oltre che alla presenza di alterazioni strutturali rilevabili anche in soggetti asintomatici.
Recentemente sono state presentate nuove considerazioni che coinvolgono la diagnosi, la valutazione ed il trattamento del dolore inguinale rispetto a 5 entità clinico-diagnostiche e successiva valutazione sul modello del triangolo inguinale. In questi aspetti occorre includere una nuova visione dell’anca come articolazione dinamica soggetta a micro-instabilità, ed alla presenza di alterazioni cinematiche intersegmentali che dovrebbero essere incluse sia nella valutazione che nel trattamento.
A questo proposito sono inoltre emerse evidenze di efficacia in merito a trattamento conservativo estensivo che includa forza e coordinazione neuromuscolare dei distretti deputati al controllo dell’anca sia in un’ottica focalizzata su componenti specifiche, sia rispetto a relazioni intersegmentarie.
Articolo di Stefano Braico, Fisioterapista, Osteopata e Running Specialist con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l’attività fisica incluso il running, trail running e skyrace, viaggi e lettura.
Bibliografia
- Caliesch R, Sattelmayer M, Reichenbach S, et al. (2020). Diagnostic accuracy of clinical tests for cam or pincer morphology in individuals with suspected FAI syndrome: a systematic review BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2020;6:e000772.
- Falvey, Eanna & Franklyn-Miller, Andrew & McCrory, Paul. (2008). The groin triangle: A patho-anatomical approach to the diagnosis of chronic groin pain in athletes. British journal of sports medicine. 43. 213-20.
Heijboer, WMP, Weir, A, Vuckovic, Z, et al.Inter-examiner reliability of the Doha agreement meeting classification system of groin pain in male athletes.Scand J Med Sci Sports.2022;00:1-8.
- Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup IL, Nielsen MB, Bjerg AM, Krogsgaard K. (1999). Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial. Lancet. 1999 Feb 6;353(9151):439-43.
- Kalisvaart MM, Safran MR. (2015). Microinstability of the hip-it does exist: etiology, diagnosis and treatment. J Hip Preserv Surg. 2015 Jul;2(2):123-35.
- King E, Franklyn-Miller A, Richter C, et al. (2018). Clinical and biomechanical outcomes of rehabilitation targeting intersegmental control in athletic groin pain: prospective cohort of 205 patients British Journal of Sports Medicine 2018;52:1054-1062.
- Mansourizadeh Reza, Amir Letafatkar, Andrew Franklyn-Miller, Mehdi Khaleghi-Tazji, Julien S. Baker. (2020). Segmental coordination and variability of change in direction in long-standing groin pain, Gait & Posture, Volume 77, 2020, Pages 36-42, ISSN 0966-6362.
- Morrissey, Dylan & Graham, Jennifer & Screen, Hazel & Sinha, Amit & Small, Claire & Twycross-Lewis, Richard & Woledge, Roger. (2012). Coronal plane hip muscle activation in football code athletes with chronic adductor groin strain injury during standing hip flexion. Manual therapy. 17. 145-9.
- Serner A, Mosler AB, HÖlmich P. (2018). Clinical Examination, Diagnostic Imaging, and Testing of Athletes With Groin Pain: An Evidence-Based Approach to Effective Management. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Apr;48(4):239-249.
- Weir A, Brukner P, Delahunt E, et al. (2015). Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. British Journal of Sports Medicine 2015;49:768-774
#doloreinguinale #pubalgia #fisioterapia #osteopatia #riabilitazione #running #trailrunning #podismo #calcio #sport #evidencebasedmedicine #medicinadellosport
