Vertigini e capogiro sono sintomi molto comuni che possono originare da diverse strutture, tra queste anche il rachide cervicale. A questo proposito la letteratura scientifica ha contribuito a chiarire criteri diagnostici e opzioni di trattamento per la vertigine cervicogenica.
Introduzione
La vertigine è un disturbo molto comune ed è una delle cause più frequenti di presentazione clinica. Tra le varie definizioni e presentazioni, può anche essere definita come “capogiro” (dizziness), ovvero un disturbo spiacevole di orientamento nello spazio, oppure come un’alterata percezione di movimento, in questo caso si parla di vera e propria vertigine.
Tra le varie condizioni legate a vertigine o capogiro, la “vertigine cervicogenica” è una condizione in cui dolore cervicale e sintomi vertiginosi coesistono. Nella definizione di Ryan e Cope del 1953 viene definita come: “Una sensazione non specifica di alterato orientamento spaziale e disequilibrio che origina da un’anormale afferenza (insieme di impulsi nervosi) cervicale”. Infatti, i soggetti con vertigine
cervicogenica normalmente lamentano capogiro che peggiora con i movimenti del collo, accompagnato da dolore cervicale ed occasionalmente da mal di testa.
Patogenesi
Sebbene la causa della vertigine cervicogenica non sia chiara, è noto che le strutture muscolari ed articolari del rachide cervicale specie nel suo tratto superiore (C1-C3) sono abbondantemente innervate ed i recettori cervicali forniscono informazioni importanti al sistema nervoso centrale per quanto concerne l’orientamento del capo nello spazio (Figura 1).
La funzione di questi recettori può essere alterata da traumi diretti (es. colpo di frusta), fatica muscolare, fenomeni degenerativi (es. spondilosi cervicale) o per effetto diretto del dolore. Studi su campioni animali hanno infatti osservato che iniettando un anestetico nella regione cervicale di alcune cavie, era possibile causare nistagmo (disturbo oculomotorio) e disturbi dell’equilibrio.
In base a questi studi, l’ipotesi clinica è quindi che nella vertigine cervicogenica vi sia un’incongruenza sensoriale tra gli input cervicali e quelli vestibolari (orecchio interno). L’impossibilità per il sistema nervoso centrale di interpretare questi input differenti potrebbe quindi rappresentare la causa dei sintomi.
Inoltre, è stato osservato che il legamento longitudinale posteriore del rachide cervicale è abbondantemente innervato da fibre del sistema nervoso simpatico, che se compresse potrebbero indurre un riflesso causando un cambiamento fisiologico di una struttura bersaglio come l’arteria vertebrale, causando successivamente sintomi vertiginosi.
Diagnosi di vertigine cervicogenica
Anche se alcuni aspetti sono noti, la diagnosi di vertigine cervicogenica rimane tuttavia complessa e per alcuni aspetti controversa. La difficoltà è insita nel fatto che attualmente non esiste un consenso per quanto riguarda i criteri diagnostici ed inoltre mancano dei test con un valore predittivo affidabile. Infatti, tutti gli studi sulla vertigine cervicogenica hanno 3 punti deboli:
1. L’impossibilità di confermare la diagnosi.
2. La mancanza di specifici test di laboratorio (radiografia e risonanza magnetica possono rilevare segni degenerativi ma questi non sono correlabili a sintomi vertiginosi).
3. La discrepanza tra pazienti con dolore cervicale intenso e moderata vertigine, e pazienti con dolore cervicale moderato e vertigine disabilitante.
Oltre a queste criticità, va inoltre sottolineato che la vertigine di origine cervicale può coesistere con altre condizioni causa di sintomi vertiginosi. Inoltre, il dolore cervicale può presentarsi contemporaneamente a vertigini che originano da altre strutture.
Di conseguenza, prima di formulare una diagnosi di vertigine cervicogenica occorre considerare ed escludere altre entità cliniche che possono essere causa di vertigine. Queste possono includere:
Rispetto al colpo di frusta o WAD e vertigine, esiste inoltre la questione legata alle relative implicazioni legali ed assicurative che ne complicano ulteriormente la diagnosi.
Criteri diagnostici della vertigine cervicogenica
Sebbene alcuni autori abbiano riportato la differenza tra la percezione di movimento dell’ambiente rispetto al soggetto (vertigine oggettiva) e percezione di movimento del soggetto rispetto all’ambiente (vertigine soggettiva) come possibile differenziazione tra le varie tipologie di vertigine, non vi è evidenza sufficiente che questa differenziazione possa effettivamente aiutare nella diagnosi.
I fattori e sintomi su cui esiste attualmente un certo consenso e che sono maggiormente rappresentativi della vertigine cervicogenica sono:
Esordio di vertigine contemporaneamente o a distanza temporale ravvicinata con l’insorgenza del dolore cervicale.
Vertigine aggravata dai movimenti del collo più che da posizioni del capo.
Peggioramento dei sintomi legato a stato ansioso, affaticamento, dolore cervicale o movimenti del collo.
La presenza di questi fattori insieme non esclude a priori altre cause di vertigine, tuttavia offre un migliore inquadramento diagnostico.
Esistono inoltre alcuni test che offrono un moderato valore predittivo e che possono essere utili per confermare la diagnosi di vertigine cervicogenica. Va però sottolineato che non esiste un singolo test in grado di confermare questa condizione, che rimane una diagnosi di esclusione.
Test diagnostici
Cervical torsion test: Sensibilità-non disponibile; Specificità 98.5%. Misura nistagmo e/o sintomi soggettivi (Figura 2).
Smooth Pursuit Neck Torsion Test: Sensibilità 90%; Specificità 91%: Misura la presenza di vertigine nelle posizioni di rotazione del capo associati ai movimenti oculari ad inseguimento lento, rispetto agli stessi movimenti oculari eseguiti in assenza di rotazione cervicale.
Cervical relocation test: (Sensibilità 60% Specificità 54% ). Misura l’errore nel senso di posizione cervicale.
Sebbene non vi siano dati definitivi, l’utilizzo combinato di questi test appare avere un’utilità clinica nel differenziare la vertigine cervicogenica da altre condizioni.
Trattamento della vertigine cervicogenica
Sebbene attualmente non esistano linee guida per il trattamento della vertigine cervicogenica, per quanto riguarda il trattamento conservativo vi sono moderate evidenze di efficacia in favore del trattamento per mezzo di terapia manuale (Figura 3). Diversi studi hanno infatti mostrato un risultato positivo sia per quanto riguarda le tecniche di mobilizzazione sia le tecniche manipolative (se non controindicazioni).
A questo proposito, in uno studio del 2013 su 177 pazienti con vertigine cervicogenica trattati con terapia manuale, si è osservato che l’80% aveva riportato un miglioramento nei sintomi clinicamente rilevante al follow-up a 6 mesi.
Riguardo al trattamento della vertigine di origine cervicale vi sono inoltre evidenze favorevoli per l’utilizzo della riabilitazione vestibolare sebbene a tal proposito non vi siano evidenze definitive. Il principio è quello di migliorare l’adattamento degli input cerebellari e vestibolari nel caso in cui il sistema recettoriale cervicale sia compromesso.
Sempre a proposito di esercizio terapeutico per il trattamento della vertigine cervicogenica, uno studio di alto livello (revisione sistematica) pubblicato nel 2022, ha incluso 13 trials randomizzati per un totale di 898 pazienti con diagnosi di vertigine cervicale. Sebbene non vi siano dati definitivi, questo studio ha rilevato una moderata evidenza di efficacia dell’esercizio terapeutico associato alla terapia manuale per quanto riguarda il miglioramento dei sintomi di vertigine cervicale, del dolore cervicale e delle disfunzioni dell’equilibrio.
In caso di alterazioni non responsive al trattamento conservativo, vi sono opzioni chirurgiche come decompressione del legamento longitudinale posteriore, o interventi di stabilizzazione in caso di spondilosi con l’obiettivo di normalizzare gli input del sistema nervoso somatico e simpatico. Queste opzioni tuttavia possono essere considerate solo previa diagnosi specialistica e dopo trattamento conservativo, che rimane la prima scelta.
Conclusioni
La vertigine cervicogenica è una condizione controversa che collega vertigine e dolore cervicale ed i cui sintomi si sovrappongono in maniera sostanziale a condizioni vestibolari ed emicrania. Allo stato attuale la diagnosi di vertigine cervicogenica deve essere quindi formulata basandosi sulla correlazione tra sintomi, anamnesi, test ed esclusione di altre condizioni vestibolari, cardiovascolari o neurologiche.
Sebbene non vi siano evidenze conclusive a supporto di specifiche modalità di trattamento, vi sono tuttavia moderate evidenze di efficacia a favore della terapia manuale che può essere associata ad esercizio terapeutico ed vestibolari.
In alcune condizioni accompagnate da spondilosi cervicale non responsive al trattamento conservativo, vi sono evidenze favorevoli riguardo ad opzioni chirurgiche quali interventi di stabilizzazione e decompressione cervicale.
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Articolo di Stefano Braico, Fisioterapista, Osteopata, Chiroterapeuta e Running specialist con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nell’attività clinica, ama l’attività fisica incluso running, trail running e skyrace, viaggi e lettura.
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