Il dolore alla mano ed al polso, rappresenta un problema di frequente presentazione medica e fisioterapica.
Vi sono numerose condizioni cliniche che possono interessare le strutture muscoloscheletriche della mano e del polso, per questo è importante determinare quale sia la causa ed applicare un piano terapeutico efficace.
Dolore alla mano e polso
Nell’ambito del dolore muscoloscheletrico, il dolore al polso ed alla mano ha una prevalenza di circa il 10% nella popolazione generale e viene valutato e trattato da un’ampia varietà di professionisti sanitari quali medici di medicina generale, pediatri, fisioterapisti, terapisti occupazionali, medici sportivi, chirurghi ortopedici, chirurghi plastici e reumatologi.
Determinare la causa di dolore al polso ed alla mano è complesso. Ciò è dovuto sia alle caratteristiche anatomiche e biomeccaniche delle articolazioni che compongono la mano ed il polso, sia alla complessità delle strutture muscolotendinee, capsulari e fasciali.
L’anamnesi e l’esame obiettivo solitamente sono utili ad identificare la causa del dolore alla mano o al polso. Tuttavia, in alcuni casi la causa del dolore non è evidente, questo può portare ad una difficoltà nel trovare una spiegazione e/o un trattamento dei sintomi.
Anatomia e biomeccanica
La struttura scheletrica della mano e del polso è formata da ventisette ossa (esclusi i sesamoidi), comunemente classificate in unità note come falangi, metacarpo e carpo. Queste ossa sono saldamente connesse tra di loro da brevi legamenti a differente profondità, che assieme alla capsula articolare contribuiscono a formare le numerose articolazioni sinoviali della mano e del polso.
La funzione del polso e della mano è supportata da una vasta struttura muscolotendinea, divisa in muscolatura intrinseca, ovvero interna alla mano, ed estrinseca, la quale origina nell’avambraccio. Questa struttura garantisce sia la straordinaria funzionalità della mano, sia la stabilità del complesso mano-polso nelle attività, attraverso il fine bilanciamento tra muscoli flessori ed estensori.
La funzione motoria e della sensibilità viene garantita da una fitta rete neurale che origina dal rachide cervicale.
Fattori di rischio
I fattori di rischio sono stati classificati come modificabili e non-modificabili. Questi dati derivano da studi che hanno preso in considerazione fattori quali occupazione, sesso ed età.
Fattori di rischio non modificabili
I fattori non modificabili associati al dolore al polso includono un incremento del rischio con l’aumentare dell’età ed il sesso femminile.
Fattori di rischio modificabili
L’impatto in merito al tipo di occupazione è stato indagato da diversi studi, i quali hanno rilevato un incremento nella prevalenza di dolore al polso nel campo edile e tessile, negli gli atleti, nel personale infermieristico e nei professionisti che utilizzano strumenti di precisione quali endoscopisti.
I fattori modificabili associati al dolore alla mano e polso includevano un elevato tasso di stress lavorativo sia fisico che psicologico. Lo stress fisico include il trasporto di materiali pesanti ed utilizzo di strumenti percussivi ad alta frequenza. A livello di stress psicologico invece, è stata dimostrata una correlazione con uno scarso riconoscimento lavorativo rispetto all’impegno profuso.
Valutazione e diagnosi
Storia clinica
La raccolta della storia clinica rappresenta il primo passo per la comprensione della causa di dolore alla mano e/o polso. Questa include l’area del di dolore, il tempo di persistenza, l’intensità, attività o movimenti che aggravano o alleviano il dolore. Inoltre, la descrizione del dolore può suggerire un’alterazione della sensibilità piuttosto che una dolorabilità.
Esame fisico
L’esame fisico non dovrebbe essere limitato al polso, dovrebbe bensì coinvolgere il rachide cervicale e l’arto superiore, rilevando eventuali aree di gonfiore, eritema, calore, noduli, lesioni cutanee e deformità evidenti o precedenti incisioni chirurgiche.
Possono essere utilizzati test di mobilità attivi e passivi, test ortopedici e neurovascolari per valutare la forza, sensibilità e riflessi osteotendinei delle strutture rilevanti, nonché la presenza di rumori articolari.
Diagnostica per immagini
Qualora l’esame fisico non sia sufficiente ad identificare la natura del problema, può essere indicato effettuare un’indagine radiologica quale radiografia, ecografia, risonanza magnetica o artrogramma. Queste indagini devono essere prescritte in modo appropriato secondo la natura della condizione clinica o dell’ipotesi diagnostica.
Diagnosi differenziale
L’algoritmo diagnostico dovrebbe portare alla formulazione di una diagnosi e di un piano di trattamento contestuale. Sulla base del meccanismo lesionale, durata e tipo di sintomatologia, possono essere rilevate diverse condizioni cliniche quali:
– Frattura
Una caduta su una mano tesa con conseguente dolore alla base del pollice rappresenta il tipico meccanismo di una frattura dello scafoide. La frattura dello scafoide è una delle più comuni fratture carpali del polso. Diversi fattori contribuiscono alla meritata reputazione dello scafoide come fonte di frequenti complicazioni, quali la difficoltà di visualizzazione radiografica: le fratture dello scafoide sono infatti invisibili in ben il 20% dei casi. Inoltre, a causa della mobilità, le fratture instabili tendono ad angolarsi dorsalmente, il che porta a una maggiore incidenza di malconsolidamento, instabilità carpale e necrosi avascolare.
Le fratture delle altre ossa carpali sono meno comuni. Possono rimanere inosservati per qualche tempo e richiedono viste speciali per la visualizzazione, ad esempio una vista del tunnel carpale per la frattura dell’uncino dell’uncinato.
– Lesioni legamentose e fibrocartilaginee
I legamenti hanno lo scopo di assicurare la stabilità del polso. Una lesione legamentosa, parziale o completa, statica o dinamica, può pertanto condurre ad instabilità carpale, la quale può essere anche secondaria all’osteoartrosi. La dissociazione o instabilità scafo-lunata è la forma più comune di instabilità carpale. È secondaria alla perdita di supporto sia del legamento scafolunato che del legamento scafolunato interosseo che porta alla diastasi scafo-lunata, alla flessione palmare dello scafoide e alla flessione dorsale del semilunare.
L’area del polso alla base del mignolo è inoltre sede di una lesione non infrequente ad una struttura denominata fibrocartilagine triangolare. I pazienti con lesioni del complesso fibrocartilagineo triangolare lamentano un clic doloroso durante i movimenti del polso con un’area dolorosa nettamente individuabile durante i movimenti di flessione dorsale.
– Cisti gangliari
Le cisti gangliari si sviluppano su una capsula articolare o su una guaina tendinea. Si presentano come un rigonfiamento sottocutaneo ben individuabile e teso e possono essere singole o multiple. Possono inoltre manifestarsi spontaneamente o in associazione con malattie reumatiche. Inoltre, vi è spesso un’associazione con un trauma.
– Sindromi neurogeniche
Le sindromi neurogeniche a livello del polso e mano sono solitamente scarsamente severe, e sono tipicamente accompagnate da dolore o vaghi disturbi sensoriali. Di conseguenza, sono spesso trascurate e sono pertanto fonte di disturbi cronici.
La sindrome del tunnel carpale rappresenta la condizione di dolore neurogenico più frequente del polso/mano. Questa condizione interessa il nervo mediano nel su passaggio all’interno del canale del carpo, ed oltre che quale condizione clinica a sè stante, può derivare da diverse malattie sistemiche (es. artrite reumatoide, diabete, ipotiroidismo).
Un altro tipo di neuropatia della mano e polso possono essere rappresentata dalla neuropatia ulnare del canale di Guyon, la quale coinvolge il nervo ulnare (ultime 2 dita).
Altre condizioni neurogeniche causa di dolore alla mano ed al polso possono essere rappresentate da sindromi canalicolari a livello del gomito (es. sindrome del tunnel cubitale e del pronatore rotondo), oppure a livello cervicale (radicolopatia, stenosi foraminale e sindrome dello stretto toracico).
– Tendinopatie
Le sindromi da sovraccarico o “overuse” in inglese, rappresentano una causa comune di dolore al polso ed alla mano. Di norma sono coinvolti i tendini del muscolo abduttore lungo del pollice e del muscolo estensore breve del pollice (tendinopatia di De Quervain). Il dolore si avverte sul lato radiale del polso (lato del pollice), a volte con tumefazione locale lungo i tendini radiali.
Altre tendinopatie in quest’area possono essere rappresentate dalla sindrome del flessore radiale del carpo, così come la sindrome del flessore ulnare del carpo.
Le tendinopatie incluso la tenosinovite, sono condizioni di frequente presentazione nelle malattie reumatiche, nel diabete mellito o nell’ipotiroidismo.
Trattamento fisioterapico
Principi generali
È necessario stabilire un piano di trattamento che includa l’evitamento di attività provocative se possibile, nonché eventuale sospensione o modifica dell’attività. Nel piano di trattamento deve inoltre essere presente la gestione del carico di lavoro ed il tipo di interventi terapeutico.
I primi obiettivi della gestione includono la riduzione del dolore e il ripristino della normale mobilità e forza. La valutazione motoria con ripristino di una corretta mobilità e funzione, rappresenta un obiettivo primario per la riabilitazione e per la prevenzione delle recidive.
A questo proposito, opzioni di trattamento riabilitativo della mano e del polso possono includere terapia manuale, esercizio terapeutico, bendaggio ed utilizzo di tutori, terapia fisiche strumentali, biomeccanica, e valutazione delle apparecchiature utilizzate in ambito professionale.
In caso di necessità di rientro allo sport/competizione, è necessaria un’adeguata riabilitazione che includa una valutazione biomeccanica ed un programma di rinforzo progressivo e funzionale, con un’inclusione del gesto atletico nel piano riabilitativo.
Tutori e bendaggio
I tutori del polso e della mano possono essere utili per immobilizzare la struttura sede del dolore in una fase acuta o per evitare/ridurre posizioni provocative, in modo da promuovere la guarigione tissutale e ridurre il dolore.
Un tutore può essere indossato durante specifici momenti della giornata in modo da ridurre la mobilità ed il carico articolare, oppure durante il sonno per evitare posizioni prolungate di estrema flessione e/o estensione.
Le modalità di utilizzo del tutore devono essere indicate dal professionista sanitario di riferimento.
Terapia manuale
La terapia manuale mira a ripristinare la fisiologica mobilità in assenza di dolore attraverso tecniche applicate al sistema muscoloscheletrico. La terapia manuale al distretto mano e polso può includere le tecniche di mobilizzazione neurale, stretching, mobilizzazione articolare, tecniche fasciali e muscolari e tecniche di massoterapia.
L’utilizzo di più tecniche può portare a risultati migliori rispetto all’applicazione della singola tecnica, applicate tuttavia sulla base di una corretta ed approfondita valutazione e ragionamento clinico. In combinazione o a seguito del miglioramento ottenuto attraverso la terapia manuale, dovrebbe essere associato un programma di esercizio terapeutico specifico.
Esercizio Terapeutico
L’esercizio terapeutico può inizialmente includere esercizi attivi assistiti, attivi, o di mobilità articolare e di controllo motorio, in modo da migliorare l’ampiezza e la qualità del movimento, progredendo successivamente attraverso un programma di rinforzo per ripristinare la piena funzione.
I protocolli di esercizio utilizzati devono essere altamente personalizzati a seconda della patologia, della fase e di eventuali indicazioni/controindicazioni incluso se trattasi di casi post-chirurgici.
La progressione dovrebbe essere guidata dal dolore, dalla mobilità e da altri segni e sintomi indicativi dello stato di guarigione quali sensibilità, controllo motorio ed eventuale presenza di rumori articolari.
– Esercizi della fase iniziale
Sono rappresentati da esercizi svolti nella fase acuta in cui è presente dolore, o nella fase iniziale dopo un infortunio. Sono diretti al miglioramento della mobilità e possono includere:
– Esercizi attivi o attivi assistiti del polso e avambraccio (flessione, estensione, deviazione radiale, deviazione ulnare, pronazione e supinazione). Possono essere svolti anche più volte al giorno.
– Forza e resistenza
Gli esercizi di resistenza possono essere una una volta ripristinata una mobilità sufficiente; prima di ricercare la mobilità completa, può essere opportuno includere esercizi isometrici per il rinforzo e stabilità nelle posizioni intermedie. Entrambe le modalità di contrazione concentrica (accorciamento) ed eccentrica (allungamento) dovrebbero essere utilizzate in quanto funzionali alle attività quotidiane, lavorative e sportive.
Gli squilibri di forza e funzione muscolare dovrebbero essere affrontati attraverso un’accurata valutazione e screening muscolo-scheletrico, anche con utilizzo di strumenti di misurazione quali dinamometro se presente. Questi esercizi devono includere tutte le articolazioni dell’arto superiore e non soltanto quelle del polso e della mano.
Gli esercizi proposti con la finalità dell’aumento della forza, dovrebbero essere iniziati ad un livello di intensità medio-basso, appropriato a sviluppare un adeguato controllo neuromuscolare. Successivamente è possibile aumentare l’intensità fino a raggiungere un volume ed intensità più elevato (es. 2-3 serie da 12-15 ripetizioni a circa il 70% della forza massimale.)
Questa modalità di esercizio può ridurre il rischio di infortuni proteggendo articolazioni, legamenti e muscoli e migliorando al contempo la funzione e la prestazione del gesto atletico nel caso di sportivi.
Terapia fisica strumentale
La terapia fisica strumentale può essere utilizzata come trattamento associato alla terapia manuale ed all’esercizio, nella gestione delle condizioni cliniche della mano e del polso.
Queste possono includere terapia con ultrasuoni, stimolazione elettrica transcutanea (TENS), laser terapia, terapia con onde d’urto e diatermia o tecarterapia. Queste modalità possono ridurre lo stato infiammatorio se presente, favorendo la risposta e la guarigione biologica dei tessuti secondo principi fisici diversi, e possono essere pertanto utilizzati a seconda della condizione clinica e/o della fase (acuta subacuta, cronica).
Non sempre vi sono dati chiari a favore dell’efficacia di queste modalità, pertanto l’utilizzo della terapia fisica strumentale dovrebbe rappresentare un’opzione terapeutica aggiuntiva.
Conclusioni
Le condizioni dolorose della mano e del polso sono relativamente comuni sia nella popolazione generale, che in casi specifici quali professione con alto livello di stress fisico e psicologico, nonchè negli atleti.
La diagnosi e valutazione di queste condizioni dovrebbe includere un’anamnesi ed un esame clinico dettagliati, considerando successivamente indagini radiologiche per approfondimenti diagnostici sulla base delle evidenze cliniche.
Il trattamento riabilitativo dovrebbe essere quanto più possibile individualizzato e specifico, basarsi sulle evidenze di efficacia scientifica, nonchè su una minuziosa valutazione biomeccanica e funzionale. Sulla base della valutazione, della condizione clinica nonchè della fase (acuta, subacuta, cronica), è possibile redigere un piano di trattamento contestuale e basato su obiettivi clinici (dolore, mobilità) e funzionali (ripresa attività quotidiane, lavorative, sportive).
Parlane con il tuo medico e con il tuo fisioterapista e osteopata e mantieni sempre uno stile di vita sano e attivo
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Articolo di Stefano Braico , Fisioterapista, Osteopata, Chiroterapeuta con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l’attività fisica incluso il running, trail running, viaggi e lettura.
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