Artrosi di ginocchio o gonartrosi. Diagnosi e trattamento riabilitativo.

Studio di Fisioterapia ed Osteopatia

Via Cesare Battisti 20, Trieste – 040 9720041

L’artrosi di ginocchio o gonartrosi è una condizione muscoloscheletrica comune che colpisce l’articolazione del ginocchio e che si manifesta con dolore, rigidità e perdita della funzione. In questo articolo vengono esplorate le modalità diagnostiche e le linee guida riabilitative alla luce degli studi scientifici più recenti. 

 

Gonartrosi

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Visuale laterale delle strutture scheletriche del ginocchio

L’artrosi del ginocchio colpisce all’incirca il 9% della popolazione nei paesi occidentali, con un’età media di 55 anni alla diagnosi Infatti, nel mondo ci sono infatti circa 250 milioni di persone che soffrono di questa condizione.

I termini gonartrosi, artrosi/osteoartrosi di ginocchio, indicano una condizione articolare cronica degenerativa i cui sintomi più comuni includono dolore, debolezza muscolare, rigidità specie al mattino, crepitio e limitazioni funzionali.

Sebbene l’eziologia della gonartrosi sia multifattoriale ed il grado nonchè l’evoluzione della gonartrosi siano variabili, da un punto di vista articolare la gonartrosi comporta una progressiva perdita di integrità strutturale cartilaginea e dello spessore della cartilagine articolare del ginocchio, con sclerosi ossea subcondrale, infiammazione sinoviale, formazione di cisti e sviluppo di osteofiti.

Queste alterazioni se presenti in modo rilevante possono influire negativamente su attività come deambulazione, salire le scale e durante altre attività motorie o sportive che comportino il coinvolgimento degli arti inferiori.

 

Diagnosi e sviluppi futuri nei sistemi diagnostici

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Classificazione diagnosica radiografica dell'artrosi di ginocchio. Da notare la progressiva riduzione dello spazio intrarticolare.

La gonartrosi può essere definita patologicamente, radiograficamente e clinicamente. Il metodo più comune per la definizione radiografica è il sistema di classificazione radiografica Kellgren–Lawrence (KL), utilizzato da più di 40 anni. 

Questo sistema di classificazione per gradi, definisce il grado di severità della gonartrosi in cinque livelli da 0 a 4, definendo l’OA in base alla presenza di un osteofita (grado ≥ 2), e gradi più severi in base alla presunta comparsa successiva di restringimento dello spazio articolare, sclerosi, cisti e deformità. Tuttavia, non tutti i pazienti con OA radiografica presentano una condizione clinica, così come pazienti con sintomi articolari non dimostrano necessariamente OA radiografica. Pertanto, l’OA deve essere diagnosticata utilizzando una varietà di metodi patologici, clinici e radiologici.

Sviluppi diagnostici ed intelligenza artificiale

La valutazione della gravità dell’OA del ginocchio e l’assegnazione di un grado KL utilizzando le immagini radiografiche, dipende dal medico che determina il grado KL. Pertanto, l’accuratezza della valutazione varia in modo significativo a seconda dell’esperienza del medico e può quindi risultare imprecisa

Per ridurre la dipendenza dalla soggettività del medico e ridurre il costo della diagnosi utilizzando le immagini radiografiche, è necessario un sistema automatizzato basato su un approccio di deep learning attraverso l’intelligenza artificiale. Già in fase di sperimentazione, le prestazioni della classificazione delle immagini nel deep learning sono migliorate sostanzialmente grazie alla maggiore potenza di calcolo, ai grandi set di dati resi disponibili al pubblico ed allo sviluppo delle reti neurali convoluzionali. 

Nel prossimo futuro sarà quindi possibile effettuare una diagnosi più obiettiva, coerente e accurata della gonartrosi utilizzando un sistema di misurazione automatizzato basato sul deep learning e sull’intelligenza artificiale.

Prevenzione della gonartrosi e trattamento conservativo

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La sedentarietà e l'inattività fisica rappresentano un rilevante fattore di rischio per lo sviluppo della gonartrosi

Linee guida per la prevenzione e trattamento della gonartrosi

Sebbene la gonartrosi sia una condizione multifattoriale, spesso i sintomi sono influenzati in modo rilevante dall’inattività fisica, che è infatti correlata alla morbilità e alla mortalità nell’era contemporanea e che contribuisce in modo significativo all’incidenza delle malattie croniche in tutto il mondo.

A questo proposito, le linee guida medico sanitarie internazionali raccomandano fortemente strategie non farmacologiche o chirurgiche come prime linea di trattamento per l’artrosi del ginocchio. Di queste, l’esercizio fisico e l’Esercizio Terapeutico, l’educazione del paziente e la perdita di peso (quando necessario) sono le strategie di prima linea raccomandate per migliorare la sintomatologia dei pazienti con gonartrosi.

Adozione dei medici e dei pazienti di linee guida scientificamente efficaci nel trattamento della gonartrosi

Tuttavia, sebbene le strategie non farmacologiche siano di fondamentale importanza, meno del 40% dei pazienti con gonartrosi riceve questo tipo di approccio terapeutico, indicando quindi che l’adozione di linee guida basate sull’evidenza nella pratica clinica e nella riabilitazione non è ancora ottimale. Al contrario, le strategie farmacologiche rimangono dominanti, nonostante la letteratura scientifica dimostri che l’utilizzo continuativo di analgesici sia associato ad effetti collaterali anche gravi

Sempre nel merito dell’efficacia scientifica nel trattamento della gonartrosi, questa negligenza delle strategie basate sull’evidenza nella pratica clinica si applica sia ai medici che ai pazienti. Fattori come forti convinzioni riguardanti trattamenti obsoleti e di scarsa efficacia, la mancanza di conoscenza riguardo alle evidenze più recenti ed un aumento significativo del numero delle linee guida pubblicate e da conoscere da parte dei medici, sono considerati ostacoli all’adozione di una pratica clinica scientificamente efficace e di successo nella gonartrosi.

 

 

Attività fisica ed Esercizio Terapeutico

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L'Esercizio Terapeutico rappresenta la modalità di trattamento conservativo con le migliore efficacia nella gonartrosi

Protocolli efficaci di Esercizio Terapeutico

In merito all’efficacia dell’esercizio come strategia terapeutica nella gonartrosi, i dati provenienti da studi clinici su 9825 pazienti con OA dell’anca o del ginocchio hanno dimostrato che un percorso terapeutico di 6 settimane comprendente 3 sessioni di educazione terapeutica e 12 sessioni di esercizi neuromuscolari effettuati 2 volte a settimana, migliorano i sintomi della gonartrosi quali dolore e rigidità. Vi è inoltre un miglioramento anche della funzione motoria e della qualità della vita, nonché una riduzione dell’assunzione di farmaci.

E’ stato inoltre osservato che alcuni effetti benefici del piano di esercizio terapeutico di 6 settimane, tra cui l’aumento dell’attività fisica e della qualità di vita, venivano mantenuti anche dopo 1 anno. Questi risultati suggeriscono che una combinazione di educazione sulla gestione della condizione clinica da parte di un professionista sanitario come un fisioterapista, abbinata ad un piano di esercizio terapeutico di almeno 6 settimane, porta ad un miglioramento a lungo termine sui sintomi dell’artrosi, nonché ad una riduzione dei costi economici a carico dei pazienti e del sistema sanitario.

Effetti biologici dell’Esercizio Terapeutico nell’osteoartrosi di ginocchio

In merito agli effetti specifici dell’Esercizio Terapeutico a livello cellulare nella gonartrosi, studi clinici hanno dimostrato che l’esercizio è in grado di produrre effetti quali: 

  • Incremento della sezione trasversale muscolare con prevenzione dell’atrofia associata alla gonartrosi
  • Supporto strutturale tendineo
  • Miglioramento della stabilità articolare
  • Inibizione della produzione di molecole infiammatorie
  • Recupero della fisiologica funzione cellulare sinoviale
  • Prevenzione della degenerazione cartilaginea e della perdita di osso subcondrale 

Questi studi forniscono quindi un supporto anche a livello di effetti biologici specifici in favore dell’utilizzo dell’esercizio fisico e dell’Esercizio Terapeutico nel trattamento della gonartrosi.

Terapia Manuale Osteopatica (OMT) e Fisioterapia Manuale Ortopedica (OMPT)

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La Terapia Manuale Osteopatica e Fisioterapica rappresentano delle modalità terapeutiche utili nella riduzione del dolore nella gonartrosi

Terapia Manuale Osteopatica

La Terapia Manuale Osteopatica (OMT) è una modalità terapeutica manuale conservativa con evidenza di efficacia nella gestione di numerose condizioni muscoloscheletriche.

Da un punto di vista osteopatico, una comprensione della gonatrtrosi nelle sue manifestazioni muscoloscheletriche, del sistema nervoso periferico ed autonomo, del sistema linfatico e soprattutto dell’integrazione tra questi sistemi, si rende necessaria per comprendere l’eziologia e pianificare un trattamento che includa tutti questi aspetti.

La fisiopatologia della gonartrosi del ginocchio è in parte correlata ai cambiamenti nel sistema nervoso autonomo, nel flusso sanguigno e linfatico, nella tensione fasciale, nelle limitazioni del range di movimento e nei rapporti tra lunghezza e tensione dei muscoli attorno al ginocchio.

Un trattamento osteopatico prenderà quindi in considerazione la forza muscolare, la flessibilità, il tono, la topografia cutanea, e la mobilità e dei tessuti molli per includere questi aspetti in un piano di trattamento globale.

A proposito dell’efficacia del OMT nella gonartrosi, uno studio clinico su 100 pazienti ha rilevato una superiorità del trattamento osteopatico associato all’esercizio terapeutico rispetto al solo esercizio. I risultati della mobilità articolare indotta dalla manipolazione osteopatica consistono in una diminuzione del dolore, una diminuzione dell’iperattività muscolare, un aumento dei riflessi nel sistema nervoso autonomo, un miglioramento della propriocezione articolare, con conseguente miglioramento della mobilità articolare.

Fisioterapia Manuale Ortopedica 

Per quanto riguarda la Fisioterapia Manuale Ortopedica (OMPT), una revisione sistematica su 6 studi per un totale di 730 pazienti con gonartrosi, ha mostrato evidenze di efficacia in associazione ad Esercizio Terapeutico. Le tecniche utilizzate comprendevano mobilizzazione rotulea, tecniche di traslazione femorotibiale e terapia manuale dei tessuti molli come il gastrocnemio ed muscolo quadricipite.

L’effetto positivo della OMPT nei pazienti con OA del ginocchio per quanto riguarda la riduzione del dolore e i miglioramenti del ROM e della funzionalità, può essere prevalentemente attribuito agli adattamenti neurofisiologici, che si verificano sia nel sistema nervoso periferico che in quello centrale. 

Le risposte mediate dal sistema periferico dopo OMPT includono la riduzione dei livelli di citochine nel sangue e nel siero, cambiamenti in altri fattori infiammatori e mediatori analgesici.

Terapie fisiche strumentali

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La Terapia con onde d'urto presenta rilevanti evidenze di efficacia nel trattamento della gonartrosi

Le terapie fisiche strumentali o elettroterapie rappresentano una modalità terapeutica della Fisioterapia. Le attuali evidenze scientifiche nel trattamento della gonartrosi, attualmente mostrano una maggior efficacia della terapia con onde d’urto e del laser ad alta potenza, tuttavia vi sono evidenze di efficacia seppur meno robuste anche per la tecarterapia.

Laserterapia ad alta intensità (HILT)

Negli ultimi anni, la terapia laser è stata introdotta come modalità di terapia fisica per il trattamento delle condizioni muscolo-scheletriche data anche la sua assenza di effetti collaterali. Di tutte le terapie laser, la terapia laser ad alta intensità (HILT) è un tipo relativamente nuovo di modalità di elettroterapia potente ed indolore, la quale ha dimostrato benefici significativi negli effetti antalgici, antiedemigeni e biostimolanti. La ricerca ha suggerito che durante l’HILT, la radiazione del laser ad alta intensità produce azioni fotochimiche, fototermiche e fotomeccaniche.

In merito al trattamento della gonartrosi con HILT, sebbene non vi siano dati definitivi, una revisione sistematica con metanalisi che ha incluso 10 trials clinici per un totale di 580 pazienti con osteoartrosi di ginocchio. Questo studio ha dimostrato un’efficacia della laserterapia ad alta potenza sul dolore e sulla funzione, mentre non è stato riportato un effetto rilevante sulla rigidità. Il piano terapeutico somministrato attraverso i vari trials, consisteva in 10-12 sessioni di terapia laser della durata di 15 minuti nel corso di più settimane.

Terapia con onde d’urto extracorporee (ESWT)

Il meccanismo dell’ESWT nel trattamento della gonartrosi è stato studiato in ambito di ricerca clinica in quanto il trattamento con onde d’urto può migliorare la riparazione dei tessuti attivando effetti biologici a cascata. A questo proposito infatti, una revisione sistematica su 24 trials clinici per un totale di 888 pazienti ha rilevato una evidenza di efficacia nel migliorare sintomi e funzione nell’artrosi di ginocchio.

Questi effetti consistono in un miglioramento della microcircolazione locale con conseguente aumento dell’apporto di ossigeno, della nutrizione e del metabolismo tessutale, promuovendo quindi la riparazione della cartilagine e del tessuto osseo.

L’ESWT può inoltre stimolare le cellule a rilasciare citochine antinfiammatorie e modulare l’equilibrio dei mediatori dell’infiammazione, attenuando così il processo infiammatorio. L’ESWT, attraverso il suo impatto meccanico, può distruggere il tessuto fibrotico e promuovere il riassorbimento delle calcificazioni, migliorando così il metabolismo e la funzione delle cellule cartilaginee e riducendo la progressione dell’infiammazione dell’artrosi.

La terapia con onde d’urto nella gonartrosi stimola inoltre l’attività cellulare, portando alla secrezione di liquido sinoviale da parte della cartilagine e delle cellule sinoviali. L’aumento del liquido sinoviale riduce l’attrito tra osso e cartilagine, alleviando così il dolore e l’infiammazione. L’ESWT stimola anche i nervi periferici, portando al rilascio di neurotrasmettitori e cambiamenti nella regolazione neurale, modulando così la percezione del dolore e la funzione nervosa.

Tecarterapia

La tecarterapia (trasferimento energetico capacitivo e resistivo) è una termoterapia endogena che utilizza correnti elettriche per generare il riscaldamento dei tessuti superficiali e profondi. Per terapia endogena si intende un trattamento che non è localizzato sullo strato più esterno del derma, bensì sugli strati sottostanti. Proprio per questa sua proprietà, la tecarterapia è in grado di influenzare positivamente il flusso sanguigno, favorendo l’eliminazione dei cataboliti e aumentando la vasodilatazione periferica specifica.

In merito all’efficacia della Tecarterapia nella gonartrosi, un trial clinico su 53 pazienti ha dimostrato un’efficacia di questa modalità terapeutica nel ridurre dolore e migliorare la forza e la funzione dopo 6 applicazioni con modalità mista capacitiva e resistiva nella zona perirotulea. 

Considerazioni sul ruolo della chirurgia e della terapia infiltrativa

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Nella gonartrosi di grado avanzato l'intervento di artroprotesi è un'opzione da considerare

Terapia infiltrativa con derivati dell’acido ialuronico (viscosupplementazione)

I derivati dell’acido ialuronico vengono utilizzati nella terapia infiltrativa del ginocchio da oltre 50 anni, tuttavia, studi recenti indicano che il loro effetto oggettivo potrebbe essere minore di quanto precedentemente riportato o percepito dalla popolazione. Infatti, il più vasto e recente studio prodotto sulla viscosupplementazione (2022), ha incluso 169 trials per un totale di 21163 pazienti, ha rilevato solo un limitato beneficio in favore dei derivati dell’acido ialuronico rispetto al placebo

A questo effetto solo marginale si accompagnano tuttavia rischi di effetti avversi, per questo motivo le conclusioni di questo studio non supportano l’utilizzo della viscosupplementazione come trattamento comunemente utilizzato o consigliato nell’osteoartrosi di ginocchio.

 

Il ruolo della chirurgia nella gonartrosi

Nella gonartrosi di grado avanzato e/o non responsiva al trattamento conservativo, l’intervento di artroprotesi di ginocchio rappresenta l’opzione terapeutica più frequente e con risultati soddisfacenti su dolore e funzione, che può tuttavia implicare dei rischi relativi all’intervento chirurgico ed un percorso riabilitativo articolato e prolungato.

Conclusioni

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La gonartrosi può essere prevenuta e trattata anche adottando uno stile di vita più attivo

La gonartrosi è una condizione clinica complessa ad eziologia multifattoriale i cui sintomi più frequenti sono rappresentati da dolore, rigidità e deficit di funzione motoria dell’arto inferiore.

L’ultima risorsa nei casi più severi e non responsivi a trattamento conservativo, viene rappresentata dalla chirurgia con intervento di artroprotesi, mentre il trattamento farmacologico analgesico non sembra apportare benefici a lungo termine ed implica frequenti effetti collaterali.

La prima linea di trattamento della gonartrosi basato su evidenze di efficacia dovrebbe includere educazione terapeutica dei pazienti da parte di professionisti sanitari quali fisioterapisti, attività fisica ed esercizio terapeutico, nonchè considerazioni inerenti perdita di peso qualora necessario.

A queste modalità terapeutiche può essere associata Terapia Manuale osteopatica (OMT) e/o Fisioterapia Manuale Ortopedica (OMPT) ed utilizzo anche combinato di terapie fisiche strumentali con evidenza di efficacia quali Laserterapia ad alta intensità, Terapia con onde d’urto e Tecarterapia.

In conclusione, nell’artrosi di ginocchio da lieve a moderata, un percorso terapeutico di 6 settimane che includa Esercizio Terapeutico, eventuale integrazione di OMT/OMPT e terapie fisiche strumentali, può risultare in benefici su dolore e funzione che vengono mantenuti anche dopo 1 anno e che possono inoltre prevenire la progressione della patologia

Contattaci per maggiori informazioni, parlane con il tuo medico e con il tuo fisioterapista e mantieni sempre uno stile di vita sano e attivo.

Articolo di Stefano Braico , Fisioterapista, Osteopata, Chiroterapeuta con Laurea Magistrale ed esperienza professionale ed accademica in Italia, Spagna e Regno Unito. Quando non impegnato professionalmente nella propria clinica, ama l’attività fisica incluso il running, trail running, viaggi e lettura.

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